宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿

“9·17”炮烟中毒窒息事故调查报告

2014年9月17日7时30分左右，宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿井下-23m水平4号采场西天井发生炮烟中毒窒息事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失500余万元。

接到事故报告后，市、县安监部门立即启动应急预案，组织相关部门赶赴现场，救治伤者、安抚家属，并按照规定程序逐级上报事故情况。省安监局刘宝玲局长先后两次作出重要批示，要求在查找直接原因的基础上，重点查找监管环节上的不足，认真吸取教训，严防此类事故发生。省安监局刘春增副局长带领相关人员赶赴事故现场指导工作。赵风楼市长批示要求全力抢救伤者，做好死亡人员家属的安抚工作，查清事故原因，举一反三，防止类似事故再次发生。李维副市长对善后处理、事故调查及整改防范工作做出具体安排。

依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，9月17日，市政府成立了由市安监、监察、公安、工会及宽城县政府等单位有关人员组成的“宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿‘9·17’炮烟中毒窒息事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加，并聘请相关专家参与，全面展开事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及工程概况

（一）事故责任单位概况。

1.宽城建龙矿业有限公司。位于承德市宽城满族自治县碾子峪镇沙窝店村境内，隶属北京华夏建龙矿业科技有限公司，董事长兼总经理张文俭。该企业1991年开始建设，1994年正式投产，为采、选一体的私营企业，下设采区、选厂、技术、安全等6个职能处室，固定总资产1.2亿元，员工680人，年产铁矿石85万吨，年生产铁精粉30万吨。公司营业执照(注册号130827000000504)、采矿许可证（证号c1300002010122120094515）、安全生产许可证（证号冀FM安许证字[2014] 承010029号）等齐全有效。

公司+30m中段至-30m中段开拓及部分采切工程（含天井工程）井巷施工采用工程清包形式，除主给风、通风、给水、排水、供电、运输、提升由宽城建龙矿业有限公司采区负责外，其余均由外协施工队伍承德平阳矿山建设集团有限公司负责。2014年1月1日，宽城建龙矿业有限公司与承德平阳矿山建设集团有限公司签订了《＋30中段、﹣30中段开拓及采切工程井巷施工合同书》，与承德平阳矿山建设集团有限公司第六分公司签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

2.承德平阳矿山建设集团有限公司。成立于2005年3月，董事长兼总经理卢孔取，注册资金3000万元，类型为有限责任公司，下设顺平分公司、宁城分公司、第六分公司（宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿项目部）。该公司营业执照(注册号130824000003058)、安全生产许可证（证号冀FM安许证字[2012] 承延600003号）等齐全有效，具有矿山工程施工总承包贰级资质（证号A2074013082401）。

承德平阳矿山建设集团有限公司第六分公司（以下简称第六分公司），主要承建宽城建龙矿业有限公司井下开拓、采准、切割、出矿及部分制作安装工程，分公司经理高井华，副经理、安全负责人吴广好、技术负责人马育顺，下设三个安全生产队，赵长宏、刘宝珠、彭志刚分别任队长，有凿岩工、出渣工、后勤管理人员共计27人。

（二）工程概况。

事故发生地点为宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿-23m水平Ⅰ-4矿体，4号采场西天井掘进工作面。该天井为竖直布置，功能为上下人员、设备、材料、通风，独头掘进施工。施工方法为普通法掘进，即用手持式（7655）凿岩机凿岩、2号岩石乳化炸药，浅孔爆破，自重落渣，扒渣机出渣；天井内沿井壁北侧敷设角钢焊接梯子。此天井设计为﹣23m水平至﹢30m水平，总长约57米，设计断面2×2㎡，局部通风选用局扇通风，设计要求风筒口距工作面不得大于5m。

2014年9月18日10时，事故调查组专家对事故现场勘查：该天井实际掘进断面1.85m×1.70m，向上每隔6m分别向两侧掘进水平联络道，施工水平长度为4m，已施工4层。天井施工标高为+5m，即天井已掘进28m，无支护。局部通风选用压入式通风方式，现场的设备型号为JBT-52风机，功率5.5KW，安装于2号穿脉口，选用320mm柔性风筒，风筒接到第2层联络道，风机为运行状态，正在向工作面送风；压风为一路一寸软管向工作面供风，在向上12m处软管被爆破崩断损坏。用有毒气体检测仪检测气体浓度，天井下口巷道内一氧化碳浓度11ppm，浓度不超标，氧气20.6%；向上到达第一层联络道，一氧化碳浓度11ppm，浓度不超标，氧气20.4%，到达第二层联络道一氧化碳浓度48ppm，浓度超标，氧气20.3%；局扇处检测一氧化碳浓度11ppm，氧气20.9%，-30m水平检测一氧化碳浓度6ppm，氧气20.9%。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过及救援情况。

2014年9月16日早8时班，罗光武、严启龙在-23m水平4号矿房西天井进行凿岩作业，打完钻孔后，离开作业面升井。12时左右，彭志刚通知爆破员翁振兴-23m水平4号矿房西天井可以爆破了。15时左右，爆破人员翁振兴、安全员高兆军进行了爆破。

17日6时左右，第六分公司凿岩工罗光武、严启龙及周启强、彭书涛、彭志刚、张世鑫等人先后乘罐下井，其中，罗光武、严启龙到-23m水平4#西天井凿岩作业。

7时20分左右，安全队长彭志刚检查发现严启龙已经从天井中掉下来，躺在天井口底部，立即召集张世鑫、周启强、彭书涛、张翠亮和周胜进行抢救，安排张世鑫向井上井口值班室打电话联系救护车，由周启强、彭书涛、张翠亮和周胜用梯子将严启龙抬到-30m水平罐笼上。8时左右，张翠亮、周胜护送严启龙到达地面后，立即用矿方救护车将其送往宽城县医院，10时15分经诊断入院治疗。

7时30左右，井口值班室高红保接到张世鑫的救援电话后，立即通知副经理吴广好组织人员下井救援，并电话告诉矿方采区主任娄玉荣，请求矿方联系救护车并组织救援。

周启强、彭书涛沿原路返回事故地点后，发现张世鑫躺在天井底口处，立即将其用梯子抬到-30m水平罐笼处，随罐笼一同升井，8时30分左右到达地面，立即将张世鑫送往宽城县医院。9时54分，张世鑫经抢救无效死亡。

7时50分左右，吴广好带领李志柱、韩振来、刘广山、惠照林一起下井救援，吴广好等人到达事故现场大约5分钟后，宽城建龙矿业有限公司安全处长田广清组织安全处、采区、技术处等救援人员赶到事故现场。救援人员现场勘查，发现-23m水平作业面未进行通风，原风筒布破损，局扇正在运转，风筒口在天井底部，高照军用多种气体检测仪检测天井口处CO气体浓度为23ppm，天井二层CO浓度为400ppm。救援人员携带便携式气体检测仪并佩戴自救器逐步往天井架设风筒，逐层前进，到达4层联络道时发现彭志刚瘫坐在第4层联络通道和梯子搭接处，罗光武仰躺在第4层联络道内。吴广好、李志柱、高照军、付文安等立即在联络巷处重新搭建行人梯，处理浮石后，利用滑轮组及安全带首先将彭志刚救援到-23m水平，立即用便携式氧气袋进行输氧施救，9时50分左右，提升到达地面后立即用矿方救护车送往宽城县中医院，13时30分，彭志刚经抢救无效死亡。10时22分，用同样施救方式将罗光武救出地面，经医生现场确认，罗光武已无生命体征。至此，井下救援工作结束。

(二)事故上报情况。

事故发生后，宽城建龙矿业有限公司按规定向宽城县安监局报告了事故情况。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

在作业面爆破后未经通风，未检测有毒有害气体的情况下，凿岩工罗广武、严启龙违章违规进入天井实施作业，造成罗广武中毒窒息死亡，是该起事故的直接原因。安全生产队长彭志刚未按应急救援预案盲目冒险施救，造成彭志刚、张世鑫死亡，导致事故扩大。

（二）间接原因。

1. 外包施工队伍在天井施工爆破后，局扇风筒安装不到位，没有达到通风效果，且未及时发现和处理，安全管理存在重大缺陷。

2. 局扇风机安装位置不合理，污风循环，影响通风效果。

3. 作为辅助通风的压风管断裂破坏，不能起到辅助通风的作用。压风软管在向上12m处软管被爆破崩断损坏，进入作业面的人员未先对其进行恢复，压风的辅助通风作用丧失。

4. 该天井作业人员现场作业时，队长（班长）配备了便携式有害气体检测仪、班组人员均配备了自救器、安全带、安全绳等防护用品，但都未依规正常使用，致使防护设备、设施未发挥有效防护作用。

5.安全培训教育不到位。尽管矿山企业对外包施工队伍的《天井掘进施工作业规程》、《安全技术操作规程》、《矿山企业安全生产责任制》等内容进行了培训，但对井下炮烟中毒窒息事故应急救援等知识和技能培训不到位，导致作业人员没有熟练掌握井下炮烟中毒窒息等事故救援预案要求，对炮烟中毒等危害辨识不清，不具备该类事故救援技能和知识，自我保护和防范意识差，存在严重的“三违”现象。

（三）事故性质。

这是一起因违章作业、冒险违章施救导致的较大生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员（2人）。

1.彭志刚，男，1986年出生，承德平阳矿山建设集团有限公司第六分公司安全队长，负责4号天井掘进及掘进现场通风、找茬、有害气体检测等工作。发现出现中毒窒息事故后，在携带的有毒有害气体检测仪处于报警状态下，仍违章冒险进行救援，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定应移送司法机关追究依法其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究刑事责任。

2.吴广好，男，1957年出生，承德平阳矿山建设集团有限公司第六分公司副经理、安全负责人（安全员），负责分公司安全管理工作。未组织编制现场应急处置预案，对施工人员随意下井作业、施工现场局扇、风筒安装不符合要求等安全隐患失察，对职工安全培训教育、应急培训等安全管理工作不落实，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予政纪处分的责任人员（2人）。

1.韩小刚，男，1975年生，宽城县碾子峪镇政府安监站站长，负责辖区内冶金建材企业安全生产监管工作。对事故发生负有直接领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。

2.赵伟，男，1971年生，宽城县冶金建材工业管理办公室安全科科长，负责县域内冶金建材企业安全生产监管工作。对事故发生负有直接领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。

（三）建议给予党纪处分、行政处罚的责任人员（8人）。

1.张文俭，男，1967年生，中共党员，宽城建龙矿业有限公司法人代表、总经理，负责公司全面工作。未认真落实安全管理责任，对本公司及第六分公司安全生产工作督查不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条之规定，建议给予党内警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处2013年年收入40%罚款，计6.24万元。

2.卢孔取，男，1976年生，承德平阳矿山建设集团有限公司法人代表、董事长兼总经理，负责公司全面工作。对本单位安全教育培训、应急管理、专业技术人员配备等工作不落实，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处2013年年收入40%罚款，计6.4万元。

3.高井华，男，1971年生，中共党员，承德平阳矿山建设集团有限公司副总经理，第六分公司经理，负责集团公司生产、安全及第六公司全面工作。对分公司未配备专职技术人员、未组织编制现场应急处置预案、安全培训及等工作不落实，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条之规定，建议给予党内严重警告处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处2013年年收入40%罚款，计 4.64万元；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议由发证机关吊销其非煤矿山主要负责人资格证书；责成承德平阳矿山建设集团有限公司免除其现有职务。

4.姚尧，男，1983年生，中共党员，宽城建龙矿业有限公司总经理助理，负责公司安全生产工作。对第六分公司未配备专职工程技术人员、未完全落实安全生产考核机制、未编制现场应急处置预案等监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条之规定，建议给予党内严重警告处分；建议由宽城建龙矿业有限公司给予降职处分，由企业给予2万元经济处罚，并报承德市安全生产监督管理局备案。

5.田广清，男，1958年生，中共党员，宽城建龙矿业有限公司安全处处长，负责公司安全管理工作。对第六分公司隐患排查、编制现场应急处置预案等工作监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条之规定，建议给予党内严重警告处分；建议由宽城建龙矿业有限公司给予1.5万元经济处罚，并报承德市安全生产监督管理局备案。

6.娄玉荣，男，1971年生，中共党员，宽城建龙矿业有限公司采区主任兼安全科科长，负责采区全面工作。对第六分公司施工现场隐患排查、施工人员随意下井等监督管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条之规定，建议给予党内严重警告处分；建议由发证机关吊销其非煤矿山安全管理人员资格证书；建议由宽城建龙矿业有限公司给予撤职处分，由企业给予2万元经济处罚，并报承德市安全生产监督管理局备案。

7.李岭朝，男，1984年生，宽城建龙矿业有限公司采矿车间主任助理，负责井下﹣23m至﹢30m水平外协掘进队安全生产管理工作，事故发生时的带班领导。对第六分公司施工现场隐患排查、施工人员随意下井作业、局扇、风筒不符合要求等问题监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议由发证机关吊销其非煤矿山安全管理人员资格证书；建议由宽城建龙矿业有限公司将其开除，并报承德市安全生产监督管理局备案。

8.马育顺，男，1986年生，中共党员，宽城建龙矿业有限公司技术处副处长兼第六分公司技术负责人，负责第六分公司生产技术工作。对施工现场局扇、风筒不符合要求等问题监督检查不到位，违反国家安全监管总局62号令规定兼任第六分公司技术负责人，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第133条之规定，建议给予党内严重警告处分；建议由发证机关吊销其非煤矿山安全管理人员资格证书；建议由宽城建龙矿业有限公司予以撤职，由企业给予1.5万元经济处罚，并报承德市安全生产监督管理局备案。

（四）建议组织处理的责任人员（3人）。

1.兰贺明，男，1973年生，宽城县碾子峪镇政府副镇长，负责辖区内企业安全生产工作，分管安监站。对事故发生负有直接领导责任。建议对其诫勉谈话并责令做出书面检查。

2.任常富，男，1966年生，宽城县安监局副局长，负责非煤矿山安全生产监管、许可等工作，分管矿山监管股。对事故发生负有直接领导责任，建议对其诫勉谈话并责令做出书面检查。

3.刘术才，男，1976年生，宽城县冶金建材工业管理办公室副主任，负责冶金建材企业安全生产监管工作，分管安全科。对事故发生负有直接领导责任。建议对其诫勉谈话并责令做出书面检查。

（五）对事故责任单位的处理建议。

1.宽城建龙矿业有限公司。对第六分公司监督管理责任不落实，安全生产考核机制不落实，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处49万元罚款。

2.承德平阳矿山建设集团有限公司。对第六分公司未按要求每半年进行一次安全生产检查，每年进行一次安全生产培训和考核；对第六分公司未配备专职技术人员、未编制现场应急处置预案、隐患排查、员工安全教育等管理不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处49万元罚款。

（六）北京华夏建龙矿业科技有限公司作为宽城建龙矿业有限公司的投资人和实际控制人，监督管理不到位，对事故发生负有领导责任。建议由承德市安委办对其主要负责人进行警示训诫。

（七）建议责成碾子峪镇党委、政府向宽城县委、县政府作出深刻书面检查。

（八）建议责成宽城满族自治县政府向承德市政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。企业主要负责人必须牢固树立安全发展、科学发展理念，切实履行安全生产第一责任人责任，严格落实《安全生产法》等法律法规、政策规定，严格执行安全生产责任制度、管理制度和操作规程，特别是要严格落实《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全监管总局第62号令）相关规定，明确发包与承包双方的责任和义务，强化对外包施工队伍安全生产工作的监督管理，严禁以包代管等行为。

（二）严格落实外包施工单位施工现场安全管理责任。外包施工单位要加强对项目部的安全管理，强化日常检查和考核。要建立健全安全管理机构，按要求配备安全管理人员和专职工程技术人员，确保项目部具备相应的施工能力和安全管理水平。

（三）切实加强井下作业现场安全、技术管理工作。

1.严格按设计与作业规程施工，当作业现场施工条件发生变化时，要及时修改、补充完善设计及作业规程。

2.加强局部通风管理，风机安装位置、风筒吊挂、风筒口到作业面的位置必须符合作业规程规定。

3.加强现场安全生产秩序管理，搞好工艺衔接、及时敲帮问顶、检测有毒有害气体，确保安全时再进入下步程序。

4.加强安全设施管理工作，风筒、压风管路、安全棚等要按要求吊挂、架设，使之始终处于完好状态。

（四）切实加强安全教育培训工作。各矿山企业要结合本单位生产特点，有针对性地组织开展包括岗位职责、安全操作规程、安全技能、应急措施、作业现场危险因素、员工安全意识等在内的全员安全培训。尤其要对应急预案、施救方法进行重点培训，使作业人员强化安全意识，掌握安全常识，提高自救互救技能。

（五）切实加强事故应急管理。各矿山企业要完善并落实有针对性的事故应急预案，要根据企业作业条件、设备状况、人员、技术、外部环境等不断变化的实际情况，及时评估和补充修订完善预案，强化预案演练。要按照有关规定并根据行业特点和应急救援的需要，配备并正确使用自救器等个人防护装备和有毒有害气体检测仪。要落实矿井各类事故应急救援预案的措施，强化事故应急救援能力建设。

（六）积极运用先进工艺方法。要逐步改进井下天井施工方法，研究推广使用吊罐法、深孔爆破法等天井施工工艺，从根本上改善工人作业条件。

宽城建龙矿业有限公司豆子沟铁矿

“9·17”炮烟中毒窒息事故调查组

2014年11月24日