穆棱市宏盛二矿“11·18”较大顶板事故调查报告

2014年11月18日20时30分，穆棱市宏盛二矿（以下简称宏盛二矿）发生一起较大顶板事故，死亡4人，直接经济损失333.06万元。

事故发生后，煤矿瞒报事故。2014年11月21日，穆棱市人民政府获知事故信息后，立即组织有关人员赶赴事故煤矿进行核查，经核查，确认事故情况属实，随即将事故逐级进行上报。接到事故报告后，各级领导高度重视，国家煤矿安全监察局领导多次电话询问了解事故相关情况；黑龙江省委书记王宪魁、省政府副省长胡亚枫对事故分别做出重要批示；黑龙江煤矿安全监察局局长常天明对事故的核查及调查处理工作提出明确要求，并派省局事故调查处、监察二处负责人，对事故调查工作进行了现场督导。

2014年11月26日，依法成立了以黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局书记于书化为组长，黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局、牡丹江市安全生产监督管理局（煤炭生产安全管理局）、牡丹江市监察局、牡丹江市公安局、牡丹江市总工会、牡丹江市国土资源局等有关部门同志参加的事故调查组，邀请牡丹江市人民检察院派员参加了事故调查。

事故调查组通过现场勘查、询问当事人、查阅有关资料，分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议和防范措施。现报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况。

宏盛二矿位于牡丹江市穆棱市河西镇境内，距穆棱市中心30公里，距八林公路200米，企业性质为个人独资企业，安全监管工作隶属于穆棱市政府管辖。

该矿原名穆棱市宏盛煤矿，于1998年建井，生产能力为0.5万吨/年，2004年改扩建至6万吨/年，同年更名为穆棱市宏盛二矿，2006年核定生产能力为4万吨/年。2007年11月16日，黑龙江省煤炭工业管理局和黑龙江省国土资源厅对该矿资源整合方案进行批复，批复后该矿为整合主体井（被整合矿井为2007年底关闭的穆棱市红阳煤矿），整合后设计生产能力为15万吨/年。2012年10月黑龙江省国土资源厅以“黑国土矿规划〔2012〕022号”文件批准该矿预划界，整合后的煤田范围在两矿原范围基础上进行了扩界与增层，预计扩储后储量增加到238.6万吨，新的采矿证正在办理中。

该矿批准开采煤层为穆棱组上1#层、上2#层，现开采煤层为上1#层，煤层厚度为0.42-0.65米，煤层平均倾角为25°。2012年鉴定为瓦斯矿井。矿井开拓方式为片盘斜井开拓，主井斜长860米，副井斜长800米。矿井一段提升，主提绞车型号为JT-1.2×1.0，单钩串车运输。矿井供电方式为双回路供电，通风方式为中央并列抽出式，主备扇型号为FBCZ-№11/18.5。地面设有消防静压水池，井下设有消尘洒水系统。矿井水文地质类型简单，正常涌水量50-70立方米/时。矿井安装了矿井瓦斯监测监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统和矿井暖风装置。

（二）矿井“三证一照”情况。

 矿井现持有的采矿许可证，证号为C2300002010061120066880，有效期至2013年6月19日（因政策影响，采矿许可证未能延期）；安全生产许可证，证号为（黑）MK安许证字〔2005〕5080B2Y2，有效期为2012年4月1日至2015年3月31日；矿长安全资格证，证号为MKA102310053，持证人为刘成（2014年已复训）；企业营业执照，注册号为230000100084242，投资人为黄河。

（三）矿井开工情况。

按照黑龙江省人民政府关于煤矿整治整合期间不允许生产的政策要求，该矿自2012年9月末开始停产。2014年10月穆棱市批准该矿维修矿井副井风道，在此期间因政策影响，于2014年11月13日被穆棱市煤矿安全生产监督管理局（以下简称穆棱市煤管局）责令停止维修活动。该矿拒不执行安全监管指令，于 2014年11月13日16时又开始违法组织生产。

事故发生时井下只有右二十路残采工作面一处作业地点，该工作面即为事故地点。该工作面走向推进，上巷设计100米，下巷设计60 米，工作面长48米，采高为0.42-0.65米，煤层倾角平均为25°，长壁后退式开采，采用电镐落煤，通过工作面铺设的塑质溜煤槽自滑装入矿车、采用人力推车运至车场。支护方式采用木支柱支护，推进时只打不撤，自由垮落法管理采空区顶板。事故发生时，采面上巷剩余长度为43米,下巷剩余长度为23.5米。

二、事故发生经过和抢险救援过程

（一）事故发生经过。

 2014年11月18日16点班，宏盛二矿当班出勤12人，16时30分先后入井，值班井长高渭贤安排把钩工孙云鹏在一段井底把钩，其他11人到采煤工作面作业。当班组长许思东安排工人刘丽亮、王利杰、李景才、李永安4人分别在十九路平巷和二十路平巷推矿车，自己带领杲庆龙、李方祥、肖凡文、王春友、陈忠、刘凤君（瓦检员）到工作面作业，杲庆龙被安排在溜煤槽头附近攉煤，王春友、陈忠、刘凤君、许思东、肖凡文、李方祥依次排在工作面生产作业，肖凡文和李方祥在工作面最上部。19时30分值班井长高渭贤安排完工作后升井，20点30分正在工作面最上部进行落煤作业的李方祥发现顶板要冒落，就大喊：“不好，顶板要冒,快跑！”在下出口攉煤的杲庆龙听到李方祥喊声后跳到右二十路平巷里，此时顶板冒落下来，李方祥、肖凡文紧贴煤壁，被困在工作面里，许思东、陈忠、刘凤君、王春友则被冒落的岩石砸压在工作面。

（二）事故救援过程。

 在平巷推车的李永安，听到采煤工作面轰的一声响，就跑到工作面，此时杲庆龙说：“快汇报，工作面冒顶了！”李永安就喊把钩工孙云鹏，让他打电话汇报井下出事故了，随后杲庆龙等人向工作面喊话，李方祥和肖凡文相继作出回应，随后杲庆龙便带人从煤壁侧开始向上挖，大约1小时后，挖通了一个宽40厘米的小洞，肖凡文从被困地点自行退出，随后把李方祥拽出来。

矿长刘成接到汇报后，立即带领值班井长高渭贤和2名工人赶到井下采煤工作面，确定埋压4人位置后，组织人员营救。11月18日22时30分左右扒出1名遇难者遗体，至11月19日23时，工作面的另外3名遇难者遗体相继挖出,并升井。

三、事故隐瞒及核查情况

事故发生后，煤矿投资人黄河蓄意隐瞒，召集矿长刘成、生产矿长李建春、值班井长高渭贤和参加救援的工人开会，要求矿井所有人员保守秘密，对参加救援人员增开工资和现金奖励，全矿只留一名更夫打更，其他人员全部遣散。将遇难者遗体分散存放至牡丹江市林口县和鸡西市梨树区，高额赔偿遇难人员家属。蓄意停止矿井正常排水，致使事故工作面被水淹没。

2014年11月21日8时20分，穆棱市常务副市长汪金贵在接待信访时，获知宏盛二矿发生事故的信息，当即向市长王志刚汇报。穆棱市政府高度重视，市长王志刚立即召开紧急工作会议，成立事故核查工作小组前往宏盛二矿核查，并向八面通林业地区公安局进行了通报。11时左右，宏盛二矿投资人黄河主动到林业公安局投案，交待了事故相关情况。穆棱市政府随即按照程序逐级报告了事故。

2014年11月21日12时12分，黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局接到事故报告后，立即赶赴事故矿井，参加事故的核查工作。核查组入井勘察发现水淹至十八路以下20米，十九路及以下巷道均位于水面以下，无法进入右二十路。在穆棱市政府和有关部门的积极努力下，11月21日19时30分矿井恢复排水。11月22日，将分散存放在牡丹江市林口县和鸡西市梨树区的遇难者遗体全部找到，并集中送至穆棱市殡仪馆，同时找到了煤矿相关人员。11月27日7时30分矿井排水结束，恢复了事故现场。通过现场勘察、投资人黄河供述、公安机关的身份核准、尸体检验以及对相关人员的调查取证，最终核准确认了事故遇难人数为4人。

四、事故原因、性质及事故类别

（一）直接原因。

右二十路残采工作面没有回柱放顶，造成空区悬顶面积过大，又因支护强度不足，老顶来压，压垮工作面，导致事故发生。

（二）间接原因。

1.矿井违法生产、违章指挥、冒险作业。一是矿井借维修维护的名义，违法进入右二十路残采工作面采煤，并且在已被穆棱市煤管局责令停止维修活动的情况下，拒不执行安全监管指令，违法组织生产。二是在作业时工作面顶板来压已显现、有冒顶征兆的情况下，没有采取必要的安全措施及时消除工作面存在的安全隐患，干部违章指挥，工人冒险作业。

2.矿井现场安全管理混乱。一是右二十路残采工作面，上出口不能行人。二是井下使用木柱支护方式等淘汰工艺。三是现场管理缺失，回采过程中木支柱只打不撤，采空区悬顶面积过大未及时处理。四是瓦斯监控系统不健全，采煤工作面没有瓦斯监测，通风系统不完善，缺乏必要的安全设施。

 3.矿井安全生产责任制不落实。一是没有制定安全管理、岗位责任制和隐患排查整改制度。二是领导带班入井制度不落实，带班领导没有尽职尽责，发现安全隐患没有现场指挥消除隐患，工作时间擅自离岗提前升井。

4.矿井技术力量薄弱，没有专职技术管理人员。一是生产矿长兼职技术管理工作，没有配备专职的采掘、通风专业技术员。二是井下采煤工作面没有作业规程，工人作业无章可循。

5.职工安全培训不到位。工人未经培训直接入井作业，安全意识淡薄，自主保安能力差。

6.穆棱市安全监管不到位。一是穆棱市煤管局驻矿安监员对煤矿违法生产、拒不执行安全监管指令等违法行为没有制止，未向上级部门报告。二是穆棱市煤管局安监室履行日常监督管理职责不到位，对煤矿违法生产、拒不执行安全监管指令等行为制止不力。三是穆棱市煤管局监管队伍建设和管理不到位，个别监管人员履职不到位、失职。

（三）事故性质：责任事故。

（四）事故类别：顶板事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议不再追究责任人员（共1人）。

1.许思东，宏盛二矿当班组长，带领工人冒险作业。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议移交司法机关的责任人员（共4人）。

1.高渭贤，宏盛二矿值班井长，负责当班安全生产管理工作。现场安全生产管理不力，违章指挥工人冒险作业，并擅自离岗提前升井。对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关依法处理。

2.李建春，宏盛二矿生产矿长兼技术矿长，负责该矿生产和技术管理工作。未编制井下采煤工作面《作业规程》、未制定针对性安全措施。对事故的发生负有主要责任，建议移交司法机关依法处理。

3.刘成，宏盛二矿矿长，负责矿井安全生产管理工作，安全生产第一责任人。工作面存在重大安全隐患，没有采取针对性安全措施消除隐患，违法组织人员入井进行生产作业活动，违章指挥作业，事故发生后未向有关部门报告，并参与事故瞒报。对事故瞒报和事故的发生负有主要责任，建议移交司法机关依法处理。

4.黄河，宏盛二矿投资人，拒不执行煤矿监管部门下达的停止作业指令，违法组织人员入井进行生产作业，事故发生后蓄意隐瞒，并安排组织实施处理事故瞒报事宜。对事故瞒报和事故的发生负有主要责任，建议移交司法机关依法处理。

（三）检察机关已立案侦查人员（共4人）。

1.安茂春，穆棱市煤管局驻矿安监员，负责宏盛二矿驻矿安全监管工作。检察机关已对其立案侦查。

2.王君发，中共党员，穆棱市煤管局安全监察室安全监察员，负有对煤矿日常安全监管职责。检察机关已对其立案侦查。

3.徐世福，中共党员，穆棱市煤管局安全监察室主任，负责煤矿日常安全监管工作。检察机关已对其立案侦查。

4.王振国，中共党员，穆棱市煤管局副局长，分管煤矿的安全监管工作。检察机关已对其立案侦查。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党政纪处分。

（四）建议给予党政纪处分的相关责任人员（共3人）。

1.王兆任，中共党员，穆棱市煤管局党组书记、局长，负责穆棱市煤管局全面工作。对本单位监管人员监管工作不到位问题失察。对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条，建议给予行政记过处分。

2.汪金贵，中共党员，穆棱市委常委、市政府副市长，分管市政府常务、安全生产等工作。在督促职能部门履行煤矿安全监管职能方面工作不到位。对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

3.王志刚，中共党员，穆棱市委副书记、市政府市长，负责穆棱市政府全面工作，安全生产第一责任人。对事故的发生负有领导责任，建议牡丹江市纪检监察部门对其进行诫勉谈话。

（五）对事故责任单位的处理建议。

建议提请穆棱市人民政府依法对宏盛二矿予以关闭。

建议证照颁发管理部门依法吊(注)销宏盛二矿相关证照。

建议责成穆棱市人民政府向牡丹江市人民政府作出深刻检查。

六、事故防范措施

（一）牡丹江市及所属各县（市）、区人民政府要充分认识当前煤矿安全生产形势的严峻性，牢固树立红线意识和底线思维，坚决克服松懈、麻痹思想，深刻吸取和总结这起事故的教训，举一反三，以本起事故为典型案例，深入开展安全警示教育活动，强化煤矿企业安全生产主体责任的落实，提高依法办矿、依法管矿的水平。

（二）要强化煤矿安全管理工作，尤其要强化煤矿的现场安全管理，严禁使用淘汰设备和工艺，严禁设备带病运行，严格执行操作规程和作业规程，杜绝“三违”现象，确保煤矿安全生产。

（三）要强化煤矿安全基础工作，指导和规范煤矿企业健全完善安全管理、岗位责任制和隐患排查制度，严格执行领导带班入井制度，加强现场安全检查，推进质量标准化建设工作，提高矿井的本质安全水平。

（四）要强化煤矿技术管理工作，配齐配全专职技术管理和专业技术人员，确保专项技术工作有专人负责。严格井下施工作业管理，井下施工必须有作业规程，杜绝无规程作业现象发生。

（五）要强化煤矿安全培训工作，特别是加强依法培训力度，严格执行持证上岗制度，杜绝未经培训下井作业现象发生，全面提高煤矿职工的安全素质和安全意识。

（六）要强化政府安全监管工作。健全和规范各级安全监管管理和岗位责任制，落实安全监管责任，强化内部考核监督管理，提高安全监管质量，保证安全监管人员履职尽责。对停产矿井、整改矿井要加大检查频次，对拒不执行监管指令的矿井要用重典进行重罚，有效杜绝煤矿违法生产行为。要进一步规范煤矿生产安全事故的报告工作，发挥社会监督和新闻媒体监督的作用，落实完善事故举报奖励机制，鼓励群众参与煤矿事故举报，从严从重处罚瞒报、谎报、迟报事故的煤矿，避免类似情况发生。

（七）要指导和规范煤矿企业与工人依法签订劳动合同，依法参加工伤社会保险，维护矿工合法权益，切实提高煤矿依法办矿水平。

穆棱市宏盛二矿“11·18”较大顶板事故调查组

2014年12月2日

稿件来源：http://www.hljmkaj.gov.cn/a/shiguchachu/diaochachuli/2015/0417/8711.html