河南省济源煤业有限责任公司二矿

“8·4”较大顶板事故调查报告

2014年8月4日5时30分左右，河南省济源煤业有限责任公司二矿（以下简称济煤二矿）23001工作面切眼发生一起顶板事故，造成3人死亡，直接经济损失270 万元。事故发生后，该矿隐瞒不报，直至2014年10月8日向政府有关部门上报了事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法律、法规的规定，2014年10月10日，河南煤矿安全监察局豫西监察分局会同济源市人民政府及济源市监察局、安全监管局、煤炭局、公安局、总工会组成河南省济源煤业有限责任公司二矿“8·4”较大顶板事故调查组，并邀请河南省人民检察院济源分院派员参加，对该起事故进行了调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和事故责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况

济煤二矿位于济源市克井镇境内，隶属河南省济源煤业有限责任公司（以下简称济煤公司）。济煤公司于2001年1月由济源市属地方国有煤矿企业改制为股份制有限责任公司。济煤二矿1993年建井，1996年投产，设计生产能力21万吨/年, 核定生产能力45万吨/年,井田面积5.0616平方公里，目前保有可采资源储量547.7万吨。该矿证照齐全，为生产矿井，矿长卢跃强，法人代表由济煤公司董事长齐百红兼任。

矿井主采山西组二1煤，煤层平均厚度5.05米，倾角8～15 度；自燃倾向为Ⅲ类，煤尘无爆炸危险性；顶底板类型属中等稳定型。矿井瓦斯绝对涌出量为0.81m3 /min ，相对涌出量为0.87m3/t ，属瓦斯矿井。矿井水文地质类型中等，正常涌水量350m3/h ，最大涌水量450 m3/h 。

矿井采用二立井一斜井混合开拓，通风方式为中央边界抽出式通风；双回路供电，入井电压为6KV；中央泵房设在-120水平；井下安全避险“六大系统”齐全；现开采水平为-12O水平，布置一个23041综采工作面和一个23001准备工作面，无掘进工作面。

（二）安全管理及监管情况

济煤二矿设有调度室、安检科、通风科、工程技术科等安全生产管理职能部门。安检科负责矿井瓦斯检查工的管理，安全检查工分配到各生产区队，由区队进行管理；济煤公司安全监察部负责全公司的安全检查工作，公司领导分包各矿，负责协调指导分包矿井的安全生产和经营工作。

济源市煤炭管理局负责济源市境内煤矿安全监管工作，下设煤矿安全监察执法支队负责对煤矿日常安全检查。济源市克井镇人民政府安全管理办公室负责克井镇区域内煤矿安全监管工作。

济源市煤炭管理局和济源市克井镇人民政府分别向济煤二矿派驻有驻矿员，负责煤矿现场安全监管。济源市煤炭局驻矿员管理办公室和克井镇人民政府安全管理办公室分别负责本单位派驻驻矿员的管理。

（三）事故地点情况

事故地点位于23001工作面切眼，距下顺槽与切眼交叉口约6米处。23001工作面位于-120水平上山右翼下部，煤层平均煤厚7米、倾角10-17度，顶板自下而上由0.58米的炭质泥岩、0.35米的泥岩和11.49米的粉砂岩组成。23001工作面设计走向长626米，倾斜长109米，上、下顺槽及切眼均沿煤层底板掘进，采用3.3米×3.3米工字钢梯形棚支护，净断面11平方米，棚距0.5米。

23001工作面切眼于2014年7月14日开工，先是采用小断面掘进，用2.4米×2.4米工字钢梁配单体柱对棚支护，棚距0.4米，8月1日切眼贯通完工。

为了安装综采支架，该矿于7月26日编制完成《23001工作面切眼扩修大茬安全技术措施》，7月27日矿长卢跃强组织矿总工程师刘卫波、安全副矿长苗红云、机电副矿长石如新、生产副矿长原国群对该措施进行了会审。8月1日，掘进队办事员石军组织全队人员对《23001工作面切眼扩修大茬安全技术措施》进行了贯彻学习，贯彻记录经调查发现存在代签现象。

《23001工作面切眼扩修大茬安全技术措施》要求：扩茬时向巷道两侧扩，每帮至中线2.6米，巷道净高不得小于2.1米；支护使用5.2米长木料和单体液压支柱一梁两柱，对棚支护，棚距净宽0.4米，木料直径不小于0.2米；修过茬的大断面长度够打抬棚时，必须及时打抬棚，不够打抬棚时，必须临时执行一梁四柱。抬棚采用2.4米工字钢梁配单体液压支柱，一梁三柱，抬棚距中线两侧0.9米处各打一路，每侧的抬棚，梁头要交叉错开使用，柱必须升紧升牢，抬棚梁必须梁头接梁头。

《23001工作面切眼扩修大茬安全技术措施》中还规定：每班必须有专职安全检查工对扩修大茬工作进行巡回检查，发现隐患立即处理；上梁过程中如遇到临时塌落的煤矸块影响上梁时，要先停止上梁工作、加固顶板，待险情排除后方可继续上梁。

8月2日8点班，23001工作面切眼开始扩修施工，分两个组从两个地点同时向上进行：第一组开始扩修地点位于下顺槽与切眼交叉口向上7米处，第二组开始扩修地点在下顺槽与切眼交叉口向上27米处。截止8月3日4点班，第一组扩修至下顺槽与切眼交叉口向上27米处，与第二组开始扩修地点相接后停止向上扩修。

二、事故发生及抢险经过

2014年8月4日零点班，济煤二矿共入井184人，井下带班矿领导为机电副矿长石如新，当班井下主要工作为23041综采工作面生产和23001工作面切眼扩修。

2014年8月3日22时，掘进队跟班副队长卫小保、跟班班长苗正合组织召开了掘进队零点班班前会，安排了工作任务，其中第一扩修组在23001工作面下顺槽与切眼交叉口向上7米处沿切眼向下方扩修。掘进队当班共出勤21人，无专职安全检查工,安全检查工由瓦斯检查工郝祥宣兼职。

8月4日零时左右，第一扩修组人员到达施工地点，组长高小刘安排高建设、何贵金、武小勇三人对现场材料和浮煤进行了清理。3时左右高小刘安排两人一组向两侧同时扩帮，两侧各扩1.4米深、0.8米宽，5时左右扩帮工作结束，并支设好两侧的单体柱。随后高小刘安排将木长梁头放在靠煤墙侧的单体柱上准备上梁，后发现老塘侧顶板有1米左右宽的大煤块影响上梁，高小刘就用钢钎将大煤块戳了下来，顶板形成了长2.5米、宽0.8米、高1米左右的冒落区。在没有对冒落区进行处理加固的情况下，高小刘继续安排高建设在煤墙侧扶住梁柱，高小刘在冒落处下方，何贵金、武小勇二人在高小刘身后抬住长梁，准备上长梁。5时30分左右，高小刘、何贵金、武小勇三人刚刚把梁抬起来，顶煤突然二次冒落，将其三人埋住。冒落区高3米、长2.5米、宽0.8米左右。

高建设发现冒顶埋住人后，立即跑向切眼上部通知班长苗正合，苗正合带领4名工人立即赶来进行抢救，并安排人员汇报，调度室接到井下冒顶电话汇报后，立即向矿领导汇报。矿长卢跃强接汇报五分钟后赶到调度室。

截止6时55分左右，三名遇险人员被救出并确认死亡。11时左右遇难者遗体被运送升井。14时左右，冒顶事故现场处理完毕，事故抢险结束。

三、事故瞒报过程

事故发生后，矿长卢跃强于8月4日5时45分将事故情况向分包该矿的济煤公司副总经理兼公司安全监察部部长赵宗山进行了汇报。7时30分左右赵宗山到达事故现场，在确认三人遇难后，8时左右赵宗山电话通知在济煤二矿调度室的卢跃强安排后续工作。

10时30分左右，已升井的赵宗山与卢跃强在调度室商量事故处理事宜。卢跃强提出：“要上报的话，矿井会像义煤集团千秋煤矿一样被长期停工停产，工作面刚刚形成、急需扩巷安装支架，一旦全面长期停工停产，工作面会报废，对公司会造成巨大损失，要不就等工程结束以后再说，暂不上报事故”。赵宗山同意暂不上报，也未再向公司领导和上级有关部门汇报。随后，卢跃强安排矿劳资科长李高峰全面负责三名遇难者的善后处理。三名遇难人员遗体在升井后立即被分别运至博爱县殡仪馆和沁阳市殡仪馆。李高锋在与三名遇难者家属分别在博爱县和沁阳市签订赔偿协议后，和遇难者家属一起在当地殡仪馆将遇难人员尸体火化。

2014年8月6日17时左右，由于事故赔偿涉及资金较大，赵宗山将事故情况向济煤公司总经理王树林进行了汇报，王树林同意了赵宗山的暂不上报意见。

8月7日中午，王树林向刚出差回来的齐百红当面汇报了事故情况，齐百红同意暂不上报事故，并要求王树林要在工作面安装结束后抓紧上报。

事故发生后，国家安全监管总局、济源市人民政府、河南煤矿安全监察局分别接到网络和有关媒体的举报。在事故核查期间，2014年10月8日济煤二矿向政府有关部门上报了事故。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

23001工作面扩切眼施工期间，工人用钢钎将顶板煤块戳下来造成顶煤冒落，在未对冒落区作任何加固处理的情况下，继续在冒落区下违章冒险架棚，顶煤突然二次冒落，造成人员被埋窒息死亡。

（二）间接原因

1.矿井现场安全检查不到位。矿井对23001工作面切眼扩巷施工现场安全检查不到位，现场管理人员和兼职安全检查工没有及时发现和制止工人违章冒险作业。

2.矿井安全管理不到位。对分配到由生产区队管理的安全检查工监管不到位，现场未安排专职安全检查工进行巡回检查，且兼职安全检查工无安全检查工证，无证上岗；23001工作面切眼扩巷施工未严格执行《23001工作面切眼扩修大茬安全技术措施》。

3.矿井职工安全教育和培训不到位，职工安全意识差。23001工作面切眼扩巷施工措施贯彻流于形式，现场工人违章冒险作业。

 4.济煤公司未认真履行安全管理职责，对下属的济煤二矿安全管理和监督检查不到位，对济煤二矿安全管理混乱、安全检查工无证上岗、职工违章冒险作业等情况没有发现和处理。

5.地方政府及煤矿安全监管部门未严格履行安全监管职责，安全监管工作不到位。

（三）事故性质

经过调查分析，认定这是一起责任事故。

五、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）建议不再追究责任的人员

1.高小刘，济煤二矿掘进队组长。在23001工作面切眼扩修施工时违章指挥、违章冒险作业。对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究。

（二）建议给予党纪政纪处分的责任人员

1.苗正合，济煤二矿掘进队当班班长。现场安全管理、安全检查不到位，未发现和制止当班工人违章冒险作业行为。对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。

2.卫小保，济煤二矿掘进队跟班副队长。未严格执行安全技术措施，未安排专职安全检查工对扩修施工进行巡回检查；现场安全检查不到位，未及时发现和制止当班工人违章冒险作业行为。对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分，撤销其安全管理人员资格证。

3.王原庆，济煤二矿掘进队队长。对掘进队安全管理不到位，当班没有安排专职安全检查工对扩修施工进行巡回检查；对掘进队安全培训不到位，职工安全意识差，当班工人违章冒险作业。对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分，撤销其安全管理人员资格证。

4.郝祥宣，济煤二矿当班瓦斯检查工兼安全检查工（无安全检查工资格证书）。未认真履行岗位职责，未发现和制止工人违章冒险作业。对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分，撤销其瓦斯检查工安全资格证书。

5.陈建锋，济煤二矿安检科科长，负责矿井安全检查工作。未认真履行岗位职责，对矿井安全检查工作不到位，对职工安全教育和培训不到位，对矿井安全检查工管理不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予记大过处分。

6.原国群，中共党员，济煤二矿副矿长，分管矿井生产和井下现场管理工作。井下现场安全管理混乱，23001工作面切眼扩修地点未配备专职安全检查工进行巡回检查，工人违章冒险作业。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分，撤销其安全管理人员资格证。

7.石如新，中共党员，济煤二矿副矿长，分管矿井机电管理工作，当班井下跟班副矿长。对现场安全监督检查不力，没有及时发现和制止现场工人违章冒险作业行为。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。

8.苗红云，中共党员，济煤二矿副矿长，分管矿井安全管理、职工培训工作。未认真履行岗位职责，对全矿井安全管理不到位，对全矿职工安全教育和培训不到位，对分配到区队的安全检查工监管不到位。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。

9.刘卫波，中共党员，济煤二矿副矿长，分管技术管理工作，分管掘进队。对分管区队的安全管理、职工安全教育和培训不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分。

10.卢跃强，中共党员，济煤二矿矿长。对矿井的安全管理、安全监督检查和全矿职工安全教育培训不到位。对事故的发生负有重要领导责任。事故发生后隐瞒不报，对瞒报事故负有主要责任。建议给予开除留用查看、党内严重警告处分；撤销其矿长安全资格证，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第（二）项和第十三条第（二）项规定，建议给予其2013年年收入90%，计7.2万元罚款。

11．赵宗山，中共党员，济煤公司副总经理兼安全监察部部长，分包济煤二矿。对济煤二矿安全管理和安全监督检查不到位，对职工安全思想教育、安全培训不到位。对事故的发生负有重要领导责任。事故发生后隐瞒不报，对瞒报事故负有主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分，撤销其安全管理人员资格证。

12.王树林，中共党员，济煤公司总经理，负责济煤公司全面工作。对济煤二矿安全管理不到位，对职工安全教育不到位。对事故的发生负有领导责任。事故发生后同意瞒报，对瞒报事故负有重要责任。建议给予记大过、党内警告处分。

13.齐百红，中共党员，济煤公司董事长兼党委书记兼济煤二矿法人代表。对济煤二矿安全生产监督不力，对职工安全教育不到位。对事故的发生负有领导责任。对瞒报事故负有主要领导责任。建议给予记大过、党内警告处分；建议依照法定程序撤销其济煤二矿法人代表身份；依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十三条第（二）项规定，给予其2013年年收入80%，计9.6万元罚款。

14.张三虎，济源市克井镇人民政府驻矿员（临时工），事故当天驻矿。未认真履行驻矿员职责，对济煤二矿现场安全监管不到位。对事故的发生负有重要责任。对事故瞒报失察。建议予以辞退。

15.陈发青，中共党员，济源市煤炭管理局驻矿员，事故当天驻矿。未认真履行驻矿员职责，对济煤二矿现场安全监管不到位。对事故的发生负有重要责任。对事故瞒报失察。建议给予行政记大过、党内警告处分。

16.孟英田，中共党员，济源市克井镇人民政府安全办公室主任，负责辖区矿井的安全监管工作。履行监管职责不到位，对驻矿员的管理不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

17.薛涛，中共党员，济源市煤矿安全生产监察支队副支队长，主持工作。负责对辖区煤矿的安全检查。对济煤二矿现场安全检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

18.畅贞，中共党员，济源市煤炭管理局驻矿办主任，负责驻矿管理工作。对驻矿员的管理不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

19.马小波，中共党员，2014年8月中旬前任济源市克井镇人民政府党委委员、武装部部长，分管克井镇安全办工作。履行安全监管职责不到位。对事故的发生负有重要领导责任。对事故瞒报失察。建议给予行政警告处分。

20．原继伟，中共党员，济源市煤炭管理局副局长，分管煤矿安全监管工作和济源市煤矿安全生产监察支队工作。履行安全监管职责不到位。对事故的发生负有重要领导责任。对事故瞒报失察。建议给予行政警告处分。

（三）对事故责任单位的处理建议

1.济煤公司未认真履行安全监管职责，对下属的济煤二矿监督检查不到位，瞒报事故，建议责令其向济源市人民政府做出深刻检查。

2.济源市煤炭管理局及济源市克井镇人民政府对济煤二矿安全监管不力，建议责令其分别向济源市人民政府做出深刻检查。

（四）行政处罚建议

依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十五条第二款的规定，建议对济煤二矿事故处50万元的罚款；依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十二条第一款的规定，建议对济煤二矿瞒报事故处200万元的罚款；

以上罚款由河南煤矿安全监察局豫西监察分局执行。

六、防范措施

（一）济煤二矿要深刻吸取事故教训，明确基层各单位和人员的安全管理责任，强化现场安全管理，严格执行各项安全技术措施，严格现场安全检查，开展一次反“三违”活动，严格查处违章指挥、违章冒险作业、违反劳动纪律的行动。

（二）济煤二矿要理顺安全检查工管理模式，配备专职安全检查人员，加强对安全检查人员的管理；要加强对职工的培训教育，组织全矿人员进行一次集中培训，重点提高职工自我防范意识、业务保安能力，加大对安全技术措施的学习和贯彻，杜绝无证上岗现象。

（三）济煤公司要全面开展事故警示教育，加强对所属煤矿的安全管理力度，对公司各部门及所属矿井在安全管理、技术管理、职工安全培训和安全教育方面存在问题进行全面排查整改；所属矿井要立即开展一次安全隐患大排查大治理，建立健全隐患排查治理台账，跟踪落实整改。

（四）济煤公司及所属煤矿要认真学习《生产安全事故报告和处理条例》，提高依法生产经营意识，坚决杜绝迟报、谎报、瞒报事故现象。

（五）济源市煤炭管理局和克井镇人民政府要认真履行安全监管职责，建立健全并严格落实各级安全生产责任制，加强对辖区煤矿的安全监管工作，加强对所属驻矿员的管理、教育和培训，对所属矿井立即开展隐患排查治理工作，严厉查处煤矿企业迟报、谎报、瞒报事故行为。

河南省济源煤业有限责任公司二矿

“8·4”较大顶板事故调查组

2014年11月

稿件来源：http://www.hnsafety.gov.cn/sitegroup/root/html/4aef140833a9c6ed0133a9cd0a73000c/20150227050442672.html