四川省乐山市沙湾区老林头煤矿

“4.27”较大瓦斯爆炸事故调查报告

2015年4月27日13时，四川省乐山市沙湾区老林头煤矿发生较大瓦斯爆炸事故，造成8人死亡、3人受伤，直接经济损失785万元。

事故发生后，四川省省长魏宏、省委副书记尹力、副省长刘捷立即作出重要批示。国家安监总局、国家煤监局领导高度重视，派员赶赴事故现场指导事故抢险救援工作。乐山市、沙湾区党、政主要领导迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援和善后处理工作。四川煤监局有关负责人迅速率领相关人员赶赴事故现场，指导抢险救援工作。

根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《四川省人民政府办公厅转发四川煤矿安全监察局等部门 关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》（川办发〔2001〕29号）规定，成立了由四川煤矿安全监察局牵头，乐山市监察局、公安局、总工会、安监局，四川煤监局川西分局组成的“乐山市沙湾区老林头煤矿‘4.27’较大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请乐山市人民检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

一、矿井基本情况

（一）矿井概况

乐山市沙湾区老林头煤矿为民营企业，位于沙湾区福禄镇观房村，1996年建成投产，生产能力为1万吨/年；2006年技改为3万吨/年;2010年开始9万吨/年技改扩建，2013年1月竣工投产。该矿工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证均在有效期内；许可开采K1、K2、K3煤层，允许开采深度为+660m至+410m，目前只开采K1煤层，煤层自燃倾向性等级为Ⅱ类，属自燃煤层，煤尘有爆炸危险性；属瓦斯矿井。

矿井开拓方式为斜井开拓，+527.8m主斜井、+531.1m行人副斜井进风，+530m风井回风；中央并列抽出式通风， 2015年4月17日煤矿实测总进风1832m3/min，总回风1936m3/min，总回风瓦斯浓度0.1%；矿井为10kv线路双回路供电，一级提升、一级排水，安设有KJF2000N型安全监测监控系统和KJ129人员定位系统。矿井生产水平为+440m水平，带区布置，布置了1212对拉回采面、1212b西翼残采面和1213机巷掘进面。

2014年8月，原业主李银富将煤矿转让给现业主柯玉成，法定代表人为柯玉成。2015年3月26日起，业主委托喻智华全权负责煤矿安全生产工作，任命其为业主代表、煤矿矿长，并与原矿长张兴贵交接工作，4月25日完成工作交接。由于喻智华的《矿长安全资格证》于2013年12月到期，未及时进行复训，为了春节后验收能顺利复产，4月23日，喻智华制发文件，准备上报到沙湾区安全生产监督管理局的煤矿矿长为彭俊洪（实际为该矿技术员兼职跟班带班人员）。煤矿销售、采购、资金全部由业主（投资人）柯玉成负责。

煤矿配备有安全副矿长（李春海）、生产副矿长(章友全)、机电副矿长(张小坪)、技术负责人(王贵泽）;煤矿设置有生产技术科(科长章友富)、通风科(科长罗洪有)、安全科(科长许洪钧)、机电运输科(科长章永才)、采煤队、掘进队、机电队、通维队、运输队等安全管理机构和单位。4月25日，喻智华免去生产科长和安全科长职务，分别由生产副矿长和安全副矿长兼任。煤矿有职工150人，其中特种作业人员32人（其中瓦检员6人、监测监控工3人、监控维护工1人、安全检查工12人）。

矿井实行早、中、晚三班制作业，井下实行瓦斯巡回检查制度，每班安排2名瓦检员，分片区巡回检查瓦斯。

（二）春节后复工复产情况

3月3日，煤矿组织春节后隐患自查，发现隐患16条。3月6日，沙湾区安全监管局组织对该矿隐患排查，发现隐患9条。3月6日，煤矿结合自查和安全监管局排查的隐患编制了《隐患整改方案》，并报沙湾区安监局审查。3月10日，沙湾区煤矿复产验收领导小组办公室以乐沙煤复产办函〔2015〕3号文批复同意该矿进行井下1212采煤面、1212b西翼残采面、+440m皮带巷、1213机巷、总回风巷等处隐患整改作业，核定最大班入井人数55人。煤矿随即启动隐患整改工作，至事故发生时，仍处于隐患整改阶段。

（三）事故区域基本情况

事故地点为1212b西翼三角墩残采面一支巷，事故波及范围为1212采煤面。

1.1212采煤面

1212采煤工作面为一对拉采煤工作面(1212a、1212b)，布置倾向长度420m，至事故时已推进75m，1212a和1212b工作面长度各90m。煤层厚度0.5m-1.0m，倾角3°-5°，仰斜长壁后退式开采。采用截煤机掏槽，爆破落煤；单体液压支柱配铰接顶梁支护顶板，条带式充填法管理采空区顶板;工作面用刮板运输机运输，中间机巷用皮带运输机运输。工作面采用 “W”型通风方式，中间机巷进风，东西两侧的1212b回风巷和1212a回风巷回风。

2.1212b西翼三角墩残采面

1212b回风巷西翼下段与矿界之间三角区域残留有煤炭资源。2014年12月，煤矿开始在该区域布置1212b西翼残留三角墩采煤面（以下简称残采面），由走向布置的下巷、一支巷和三支巷三条回采巷道形成。在施工回采巷道中，由南向北揭露了一条断层，由于顶板非常破碎，煤矿决定停止继续沿走向施工回采巷道，开始施工开切眼。残采面实际布置走向长45m,倾斜长117m，一支巷将残采面切分为上、下两段工作面，长度分别为77m和40m。

煤矿首先布置了下段工作面，由残采面下巷进风，一支巷回风。下段工作面形成后，因受断层影响，顶板破碎，垮塌严重，维护困难，放弃开采。随后布置上段工作面，2015年2月中旬布置完成。工作面利用一支巷进风，三支巷回风，采用单体液压支柱配铰接顶梁支护顶板，工作面内安装一台截煤机和一台刮板运输机，一支巷安装一台刮板运输机，1212b回风巷内安装一台吊挂式皮带运输机运输上段采面的煤矸至煤仓。在一支巷和三支巷巷道口之间的1212b回风巷内设置了两道风障控风设施，残采面上段工作面由一支巷进风，回风经三支巷进入 1212b回风巷到采区回风巷，上段工作面的进风、回风各安设了2个甲烷传感器。

（四）残采面设备回撤情况

由于残采面顶板破碎，春节后整改中发现维护困难，4月20日，煤矿矿委会决定放弃回采，并回撤该工作面材料和设备。21日，矿长喻智华安排生产矿长章友全，并指定由徐现奎班组7人实施回撤，安全员章福龙负责现场管理，每天一个班作业，22日，徐现奎班组开始实施回撤，回撤前煤矿未编制回撤期间的安全技术措施。考虑到残采面回撤垮塌将堵塞回风断面并直接减少1212b采面风量等因素，22日，王贵泽安排通风科长罗洪友将控制残采面风流的1212b回风巷内的两道风障撤除，并在一支巷口北侧2m处安设一台2.2kw的局部通风机用于解决回撤作业点风量不足的问题，24日，罗洪友带人撤除两道风障并安装好2.2kw局部通风机。25日，王贵泽安排彭俊洪编制《1212残留三角煤墩回撤安全技术措施》，措施规定：“回收期间，派专职瓦检员跟班检查瓦斯，每班派跟班安全员现场严格督查，每班必须有一名跟班矿委或队长现场指挥并负责安全工作；回收过程中，若顶板冒落严实造成回收区域内无风、微风或瓦斯超限时必须停止作业，撤出人员，局部通风机正常供风后方可继续回收，严禁无风、微风或瓦斯超限作业”，但该措施未组织会审和职工学习贯彻。至25日已撤完残采面内的所有设备，同日喻智华安排王贵泽、罗洪友将残采面进、回风巷的4个甲烷传感器撤除。26日早班，开始回撤一支巷内的刮板运输机和金属支架，26日中班，罗洪友、何国富将残采面进、回风巷的4个甲烷传感器撤除。至事故发生时，一支巷内只剩下1节尾槽和部分金属支架未回撤运出。

4月22日至4月26日，残采面一支巷和三支巷甲烷传感器共发生12次瓦斯超限报警，王贵泽安排残采面回收期间安全监控系统瓦斯超限时，及时删除该传感器测点，导致沙湾区监控平台不能发现该矿甲烷超限报警。残采面回撤期间，煤矿未安排专职瓦检员跟班检查瓦斯，安全员和班长未按规定随身携带便携式甲烷检测报警仪。

三、事故发生及抢险救援经过

（一）事故发生经过

4月27日早班，煤矿安排53人入井进行整改作业，当班井下值班矿长为李春海。8时左右，各作业点安全员分别主持召开班前会，8时30分左右，井下作业人员开始陆续入井。其中8人到残采面一支巷继续回撤设备，6人到1212b采面、7人到1212a采面分别进行维修支护作业，4人到1212机巷开刮板运输机和运材料，2人到1212a回风巷运料，3人到1213机巷补锚网，11人到+440m运输大巷补网喷浆、疏通水沟、调整轨道，1人到井底车场挂钩，1人到水泵房排水，4人到+450m回风巷更换防尘水管，瓦检员2人,分片区检查瓦斯，4名管理人员巡回检查。

9时30分，安全员章福龙和徐现奎班组共8人到达残采面一支巷，开始回撤剩下的溜槽和金属支架。10时30分，瓦检员黄泽军到达残采面一支巷检查瓦斯，发现一支巷内10m处瓦斯浓度达到1.5%，随即撤出作业人员,启动2.2KW局部通风机向一支巷送风，待瓦斯浓度降到0.6%后，黄泽军离开该处到其它作业点检查瓦斯（12时左右原安全科长许洪均、生产科长章友富途经1212B采面回风口时，证实2.2KW局部通风机处于运转状态），当班现场作业人员继续进行回撤作业，事故前现场作业人员又停止了局部通风机运行（现场勘察证实，事故发生时局部通风机处于停开状态），瓦斯积聚。13时左右，残采面一支巷设备回撤作业点发生瓦斯爆炸事故，爆炸波及1212b采面及相邻区域。当时，在1212b采面的黄永富班组维修作业人员，1212a采面机头段的许洪均和章友富，均听到“轰”的爆炸声，随即煤灰、煤渣与热浪从1212b采面机尾往机头方向冲过去；同时在1212机巷皮带机头附近移动变电站处吃班中餐的黄泽军、黄勇贵等人也听到“轰”的爆炸声，随即气浪冲过来，尘土飞扬。

（二）事故抢险救援经过

事故发生后,1212b工作面的班长黄永富立即组织现场作业人员撤离，并把机尾段受伤的王元超、姚树全、姚东华施救到+440m运输大巷。正在1212a工作面机头附近的许洪均、章友富也立即组织1212a工作面作业人员撤离到1212机巷皮带机头处，并电话向地面监控值班室报告了事故情况。在+450m回风巷的井下值班矿长李春海听到爆炸声后，立即组织作业人员撤离至+440水平2号变电室处，安排其他人员撤离并将3名伤员施救出井，同时带领3名管理人员恢复被破坏的通风设施。14时左右，张兴贵等17名地面人员赶到现场参与救援。14时30分，井下全部人员撤离出井，随后，乐山市矿山救护队第一批次救援人员下井开展事故抢险救援工作。

接到事故报告后，乐山市及沙湾区党委政府立即启动煤矿生产安全事故应急预案，成立事故抢险救援指挥部。先后调集乐山市矿山救护队、嘉阳煤矿救护队、眉山市矿山救护队、宜宾市矿山救护队共5个小队的58名队员全力开展事故抢险救援工作。于28日5时30分，发现7名遇难人员并运送出井；29日8时18分，发现最后1名遇难人员并运送出井。

发生事故时，中班作业人员17人已入井，早、中班井下共70人，事故发生后17人入井救援。经过自救和救援，76人安全出井，3名伤员被施救出井送往医院救治，8名人员遇难。

（三）事故报告情况

13时25分，监控工潘富英接到井下许洪均电话的事故报告，立即报告办公室主任朱建明。13时30分，业主代表喻智华接到朱建明电话报告事故后，随即电话报告业主柯玉成；13时50分，喻智华电话向福禄镇政府、沙湾区安全生产监督管理局、沙湾区政府应急办报告了事故情况。沙湾区政府立即启动了煤矿事故应急预案，同时电话向乐山市政府进行了报告。13时55分，沙湾区安全监管局电话向川西煤监分局报告事故情况。14时10分，川西煤监分局向四川煤监局调度室报告了事故情况。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

煤矿安全主体责任不落实，1212b残采面一支巷作业人员在回撤设备时，停开局部通风机，采空区瓦斯和断层裂隙瓦斯涌入，瓦斯积聚并达到爆炸浓度，在拉运刮板输送机溜槽时溜槽与金属支架撞击产生火花，引爆积聚瓦斯。

（二）间接原因

1．煤矿管理人员配备不到位。（1）业主代表、矿长喻智华《矿长安全资格证》于2013年12月到期，未及时进行复训，2015年3月26日，煤矿业主、法定代表人柯玉成仍然委托喻智华全权负责煤矿安全生产工作，履行矿长职责。（2）2015年4月25日，业主代表、矿长喻智华免去煤矿生产科长和安全科长职务后未及时补充相应的管理人员到岗履职。（3）煤矿技术力量配备不足，矿级管理人员履职能力差，缺乏相应的专业知识。

2．安全管理制度不落实，现场管理混乱。

（1）未编制残采面回撤安全技术措施，违章安排现场回撤作业；残采面回撤期间，4月25日补充编制的安全技术措施未组织会审和贯彻落实。

（2）瓦斯管理制度不落实。残采面在回撤期间未按照规定和补充措施安排专职瓦检员跟班检查瓦斯，随时掌握瓦斯变化情况，现场安全员和班长未随身携带便携式甲烷检测报警仪；残采面回撤作业结束前，提前撤出该区域甲烷传感器，致使瓦斯浓度不能实时监控和报警；残采面回撤期间多次出现瓦斯超限报警，没有按规定查明原因并采取安全防范措施，反而人为删除瓦斯超限传感器测点，致使瓦斯超限数据不能上传上级监控平台并报警；未将残采面检查结果记入瓦斯检查班报手册和瓦斯检查日报表，矿长未及时审签瓦斯日报表。

（3）局部通风机安装位置距离一支巷回风口仅2m，安设位置不当，且未安设开停传感器和风筒传感器，现场作业人员为了搬运设备方便，随意停开局部通风机。

3．煤矿隐患排查治理工作不到位。业主和矿长未认真组织开展隐患排查治理工作，对残采工作面局部通风机安设位置不当，回撤作业点职工随意停开局部通风机和作业点瓦斯经常超限等安全隐患未排查整治到位。

4.职工安全教育培训不到位。煤矿管理人员及从业人员瓦斯防治意识差，现场作业人员安全意识淡薄，随意停开局部通风机，瓦斯超限继续违章作业。

5．沙湾区安监局、福禄镇人民政府对老林头煤矿落实安全生产主体责任监督不到位，安全监督检查不到位，督促安全生产培训不到位；对老林头煤矿存在的安全生产隐患或问题督促整改不到位。沙湾区人民政府对安监部门履职监督不到位，督促煤矿安全投入、企业职工安全培训不够。

（三）事故性质

经调查认定，乐山市沙湾区老林头煤矿“4.27”较大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故相关责任人的责任认定及处理建议

1.建议追究刑事责任的人员

（1）柯玉成，老林头煤矿业主、法定代表人。违规安排《矿长安全资格证》已过期的喻智华全权负责煤矿安全生产工作，履行矿长职责；煤矿技术力量配备不足，且配备的管理人员缺乏相应的专业知识，履职能力差；未认真督促、检查煤矿安全生产工作，及时消除安全事故隐患。违反《安全生产法》第十八条、二十条、二十四条和《煤矿安全规程》第四条、六条的规定，对此次事故负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（2）喻智华，老林头煤矿业主代表，矿长，全面负责煤矿安全生产管理工作。未编制残采面安全技术措施违章安排现场回撤作业；残采面在回撤期间未按照规定和补充措施安排专职瓦检员跟班检查瓦斯；安排提前撤出残采面区域的甲烷传感器；未按规定审阅瓦斯监控报表，残采面回撤期间多次出现瓦斯超限报警，没有按规定组织查明原因并采取安全防范措施；免去生产、安全科长后未及时补充相应的管理人员到岗履职；没有认真组织开展煤矿隐患排查工作；对职工安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十一条、二十二条和《煤矿安全规程》第四条、二十四条、一百四十九条、一百六十四条的规定，对此次事故负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并吊销其矿长安全资格证。

（3）王贵泽，老林头煤矿技术负责人，负责煤矿“一通三防”、技术管理及员工培训工作。残采面回撤作业前未组织编制安全技术措施，回撤期间补充编制的安全技术措施未组织会审核贯彻落实；残采面在回撤期间未按照规定和补充措施安排专职瓦检员跟班检查瓦斯；残采面回撤期间多次出现瓦斯超限报警，没有按规定查明原因并采取安全防范措施，并安排删除瓦斯超限测点；安排将残采面的瓦斯检查数据不填入矿井瓦斯检查日报表；安排提前撤出残采面区域的甲烷传感器；对职工安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十二、二十五条和《煤矿安全规程》第二十四条、一百四十九条、一百六十四条的规定，对此次事故负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并吊销其矿长安全资格证。

（4）罗洪有，老林头煤矿通风科长，具体负责煤矿通风瓦斯管理工作。残采面回撤期间多次出现瓦斯超限报警，没有按规定查明原因并采取安全防范措施；提前撤出残采面区域的甲烷传感器；安排删除瓦斯超限测点；未将残采面的瓦斯检查结果记入瓦斯班报手册和瓦斯检查日报表；未认真审签瓦斯、监控报表。违反《安全生产法》第二十二条和《煤矿安全规程》第一百二十八条、一百四十九条、第一百六十四条的规定，对此次事故负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（5）李春海，老林头煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理，事故当班井下带班矿长。未制止残采面无安全技术措施进行回撤作业；对残采面局部通风机安设位置不当、甲烷传感器提前撤出、残采面回撤期间未按照规定和补充措施安排专职瓦检员跟班检查瓦斯、现场安全员和班长未随身携带便携式甲烷检测报警仪等生产安全事故隐患未及时排查并督促整改到位；井下带班时没有对残采面回撤设备等关键环节进行巡视。违反《安全生产法》第二十二条、《煤矿安全规程》第二十四条、一百四十九条、第一百六十四条和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条的规定，对此次事故负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并吊销其矿长安全资格证。

（6）章友全，老林头煤矿生产副矿长，负责煤矿生产管理。未编制残采面安全技术措施违章安排现场回撤作业，回撤作业过程中补编的安全技术措施未组织贯彻落实；对残采面局部通风机安设位置不当、甲烷传感器提前撤出、残采面回撤期间未按照规定和补充措施安排专职瓦检员跟班检查瓦斯等生产安全事故隐患未及时排查并督促整改到位。违反《安全生产法》第二十二条和《煤矿安全规程》第二十四条、一百四十九条、第一百六十四条的规定，对此次事故负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并吊销其矿长安全资格证。

2．建议免于追究责任的人员

章福龙，老林头煤矿事故当班安全员；徐现奎，老林头煤矿事故当班班长；两人负责当班现场安全管理工作。在残采面回撤设备作业过程中，违章停开局部通风机，瓦斯超限继续违章作业，未按规定携带便携式甲烷报警仪。对此次事故负主要直接责任，鉴于他们已在事故中死亡，建议免于追究责任。

3．建议给予行政处罚的人员

（1） 黄泽军，老林头煤矿事故当班瓦斯检查员，负责1212采煤面、残采面的瓦斯检查工作。未抵制矿领导违章安排，未将残采面的瓦斯检查结果记入瓦斯班报手册和瓦斯检查日报表；事故当班发现残采面回撤设备的作业人员违章停开局部通风机、作业点瓦斯超限的隐患，未及时向相关管理人员报告。违反《安全生产法》第五十一条、五十六条和《煤矿安全规程》第第一百四十九条的规定，对此次事故负重要责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条和《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院493号令）第四十条的规定，建议对其处罚款6万元，并吊销其瓦斯检查员资格证。

（2）周胜中、许平，老林头煤矿瓦斯检查员，负责1212采煤面、残采面的瓦斯检查工作。未抵制矿领导违章安排，未将残采面的瓦斯检查结果记入瓦斯班报手册和瓦斯检查日报表。违反《安全生产法》第五十一条和《煤矿安全规程》第一百四十九条的规定，对此次事故负重要责任，根据《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院493号令）第四十条的规定，建议吊销两人的瓦斯检查员资格证。

（3）周小琼、许秀蓉、潘富英，老林头煤矿安全监控系统监控员，负责安全监控室值班工作。未抵制矿领导违章安排，违规删除瓦斯超限传感器测点数据，未按规定向沙湾区监控平台报告瓦斯超限报警情况, 未按规定填写瓦斯超限处理记录。违反《安全生产法》第五十一条、五十六条的规定，对此次事故负重要责任，根据《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院493号令）第四十条的规定，建议吊销三人的监控员操作资格证。

（4）张小坪，老林头煤矿机电副矿长，负责煤矿机电管理工作。残采面回撤设备无安全技术措施即安排电工回撤机电设备。违反《煤矿安全规程》第二十四条的规定，对此次事故负重要责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条的规定，建议对其处罚款6万。

（5）张兴贵，老林头煤矿前任矿长，与现任矿长喻智华工作交接期间，负责对老林头煤矿的瓦斯检查日报表和监控日报表的审查签字。没有认真审查矿井瓦斯、监控日报表，且4月22-25日未签审，没有发现报表中无残采面瓦斯检查数据的问题。违反《安全生产法》第二十二条和《煤矿安全规程》第一百四十九条的规定，对此次事故负重要责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条的规定，建议对其处罚款6万元。

4.建议给予行政处分的人员

（1）胡玉华，中共党员，沙湾区安监(煤监)局驻老林头煤矿安监员，负责对老林头煤矿的日常安全监督管理。对老林头煤矿存在隐患或问题督促整改落实不力；督促所驻煤矿企业安全生产培训不到位，未严格遵守驻矿安监员相关规定，对此次事故的发生负有直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（2）陈加林，中共党员，沙湾区安监(煤监)局局长助理、矿山股股长，负责对煤矿企业日常监管。对企业落实主体责任监督不到位，督促所驻煤矿企业安全生产培训不到位；对老林头煤矿存在的隐患或问题督促整改不力；对此次事故的发生负有直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（3）万志均，中共党员，沙湾区安监(煤监)局副局长，负责煤矿安全生产监督管理、安全检查等工作。对企业落实主体责任监督不到位，对煤矿企业安全生产培训工作监督检查不到位；对老林头煤矿存在的隐患或问题督促整改不力；对驻矿安监员队伍的管理不到位。对此次事故的发生负有直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（4）刘克军，中共党员，沙湾区安监(煤监)局党组书记、局长，负责沙湾区安监局全面工作。监督检查企业落实主体责任不到位，未有效履行主要领导职责，对开展的煤矿隐患排查工作检查不力。对此次事故的发生负有重要监管责任，建议给予行政警告处分。

（5）张健敏，中共党员，沙湾区福禄镇副镇长，分管安全生产工作。督促煤矿安全生产工作不力，未正确履职。对此次事故的发生负有直接领导责任，建议给予行政记过处分。

（6）雷永红，中共党员，沙湾区福禄镇党委副书记、镇长，负责沙湾区福禄镇政府全面工作。对辖区煤矿安全生产工作重视不够；对老林头煤矿安全监督检查不力。对此次事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。

（7）周仲文，中共党员，沙湾区福禄镇党委书记，负责沙湾区福禄镇党委全面工作。对辖区煤矿安全生产工作重视不够。对此次事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

（8）魏阳东，中共党员，沙湾区副区长，分管安生生产工作。对安监部门履职监督不到位，督促煤矿安全投入不够，负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

（9）吉春林，中共党员，沙湾区委副书记，2015年4月3日区委常委会分工调整，联系安全生产工作；4月20日起参加市委组织部脱产学习3个月。建议给予诫勉谈话，向区委写出深刻书面检查。

（二）对事故有关单位的责任认定及处理建议

1．乐山市沙湾区老林头煤矿，是预防煤矿生产安全事故的责任主体。未健全和落实煤矿安全生产责任制和岗位责任制，安全管理人员配备不足，安全管理不到位，技术管理不到位，隐患排查治理不到位，对从业人员的安全教育、培训不到位，对此次事故应负主体责任。根据《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）规定，建议沙湾区人民政府对老林头煤矿依法予以关闭。

2．建议责成沙湾区福禄镇党委、政府向沙湾区区委、政府写出书面检查；责成沙湾区安监局向沙湾区区委、政府写出书面检查。

3．建议责成沙湾区区委、政府向乐山市委、市政府写出书面检查。

六、事故防范措施

（一）深刻吸取事故教训，全面排查整治煤矿安全隐患。要深刻吸取此次事故教训，并举一反三，切实组织开展煤矿一通三防和水患防治为重点的专项整治；要认真组织开展隐患排查整治“回头看”工作，重点对隐患排查治理、复产复工验收等工作进行复查，坚持把重大隐患当事故查处，坚决遏制煤矿较大及以上事故的发生。

（二）落实煤矿安全生产管理制度，切实加强煤矿管理团队建设和现场管理，煤矿未按省政府[2011]166号文和川安委【2015】6号文件要求配齐具备相应专业知识和管理能力的管理人员和技术人员的不得同意入井作业。矿井井巷布局、采掘部署、采掘头面布置不符合《四川省小煤矿安全生产基本要求》（川安监【2011】291号）规定的不得同意生产和建设。对瓦检员未按规定配备、矿图图实不符、安全监控系统运行不正常、防治水措施落实不到位、采掘头面和入井人数未按规定核准的不得同意生产和建设。

（三）严格煤矿通风瓦斯管理。严格落实瓦斯检查制度，煤矿应配齐专职瓦检员跟班检查瓦斯，严格执行煤矿十类入井作业人员携带便携式甲烷检测报警仪或甲烷报警矿灯方准入井作业的规定。严格落实煤矿瓦斯超限管理制度，瓦斯超限按事故对待，认真查明瓦斯超限原因并相应防范采取措施，严肃查处瓦斯超限违章作业行为。严格按照规定安设、维护和使用好安全监测监控系统。确保通风系统合理、通风设施可靠，坚决杜绝无风、微风和循环风作业。要加强局部通风管理，严防随意停开局部通风机。

（四）进一步加强煤矿安全监管工作。认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）有关要求，继续推进落后小煤矿关闭退出、煤矿“四化”建设等工作，提高煤矿安全条件和办矿水平，不断增强煤矿安全基础保障能力。认真贯彻落实《四川省安全生产党政同责暂行规定》，加强对煤矿监管工作的领导，加强县级监管部门队伍建设，提升监管能力，强化监管执法及技术指导，严格采掘作业点的审批把关、复工复产验收及日常安全监管工作。认真贯彻落实“市包县”、“县包矿”制度，落实煤矿安全监管责任，建立健全安全生产长效机制，认真研究落实加强煤矿安全生产的措施办法，督促煤矿安全生产主体责任的落实到位。

四川省乐山市沙湾区老林头煤矿

 “4.27”较大瓦斯爆炸事故调查组

2015年6月10日