黑龙江省双鸭山市宏瑞矿业

有限公司 “10.18”重大瓦斯事故调查报告

2013年10月18日10时50分，双鸭山市宏瑞矿业有限公司（以下简称宏瑞矿业）发生一起重大瓦斯爆炸瞒报事故，死亡11人，伤5人，直接经济损失1595万元。

事故发生后，企业瞒报事故。2013年10月22日，国家安全监管总局接到事故举报后，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华做出重要批示，黑龙江煤矿安监局立即下发了《黑龙江煤矿安全监察局关于双鸭山市宝清县三合煤矿七井事故举报核查的函》。双鸭山市人民政府接到通知后立即组织相关人员连夜赶赴事故煤矿进行核查。核查时，该矿向核查人员谎称10月18日11时，在七下层左四片掘进工作面，发生瓦斯事故，有4人受伤，没有人员死亡。2014年3月24日，国家安全监管总局再次接到举报后，国务院安委会办公室向黑龙江省人民政府下发了《关于请核查处理黑龙江省双鸭山市宏瑞公司七井事故举报的函》（安办函〔2014〕10号）。黑龙江省政府对此高度重视，时任副省长张建星做出重要批示。4月2日，黑龙江省安委会组成工作组，赶赴双鸭山市指导事故核查工作。4月6日，宏瑞矿业董事长王思宏向宝山区政府和市煤管局承认了2013年10月18日发生瓦斯爆炸事故，死亡11人，伤5人的事实。

2014年4月14日，依法成立了以黑龙江煤监局党组书记、局长常天明为组长，黑龙江煤监局、省安监局、省煤管局、省监察厅、省公安厅、省总工会、双鸭山市政府及相关部门有关人员参加的事故调查组，邀请了黑龙江省人民检察院参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求，通过现场勘查、查阅有关资料、询问当事人、聘请有关专家、分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、直接经济损失和原因，查清了事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及防范措施。现报告如下：

一、事故发生单位基本情况

该矿井位于双鸭山市宝清县七星泡镇三合村南1.5公里处，安全监管隶属于宝山区管辖。

矿井始建于1997年，1998年投入生产，原名为双鸭山市三合煤矿后勤七井，采矿权为三合煤矿（三合煤矿为国有地方煤矿，含有一井、二井以及7处矿办小井）。该矿井于2002年正式取得独立采矿权，设计能力为3万吨/年，2003年，矿井名称变更为双鸭山市宏瑞矿业有限公司，2004年，企业法人由三合矿法人代表陈铁峰变更为双鸭山市宏瑞矿业有限公司法人王思新。2006年，矿井核定生产能力为8万吨/年。2010年1月，该矿井提出扩建30万吨/年的申请， 2011年2月，黑龙江省煤管局下发了《关于双鸭山市宏瑞矿业有限公司改扩建项目核准的批复》（黑煤规划发?2011?39号）。根据立项核准手续，该矿于2012年4月取得了生产规模30万吨/年的采矿许可证。2012年7月，省煤管局下发了《关于双鸭山市宏瑞矿业有限公司改扩建初步设计的批复》（黑煤规划发?2012?203号），2012年10月，黑龙江煤监局下发了《黑龙江煤矿安全监察局关于双鸭山市宏瑞矿业有限公司（扩建项目）安全设施设计审查的批复》（黑煤安监字?2012?125号）。该矿证照齐全有效。

该矿井属于股份制企业：董事长王思宏控股40%，副董事长、总经理王思新（养病、不参与煤矿管理）控股30%，副总经理王思国（全面负责煤矿生产、安全、技术管理工作），副总经理王思义（负责煤矿后勤和材料供应工作），王陆民（不参与煤矿管理）控股15%，王建翔（不参与煤矿管理）控股15%。

该矿井安全生产管理人员持证备案情况是：矿长付海江、生产矿长刘玉宝、机电矿长方国平、安全矿长黄德强、技术矿长张道双。

实际总工程师（技术矿长、无证）付立国、采煤矿长陈兆河（无证）、掘进矿长王海成（无证）、通风矿长赵胜利（无证）。

该矿批准开采煤层：6#、7#、7#下、9#、13#、14#、15#七个煤层，现开采6#、7#、7#下、9#四个煤层，截止到2012年末，该矿保有资源储量为1052.16万吨。属瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量1.399立方米/分，相对瓦斯涌出量6.72立方米/吨。中央并列式通风，2台型号FBCDZNO25主扇，其中一台使用一台备用，总入风量5460立方米/分，总回风量5580立方米/分。煤层自燃倾向性为Ⅲ级，煤尘具有爆炸性。矿井提升方式为单钩串车提升，主提升绞车型号JK-2.5，二段提升绞车型号JT-2.0／11.5。供电系统为双电源、双回路供电。监测监控、通讯联络、压风自救、供水施救等系统健全。监控系统型号KJ-19（N），压风自救系统采用SFA110D-20/8压风机2台由地面集中向井下生产供风及压风自救供风。通讯联络系统型号为SH-3000DH，供水施救系统静压水池和管路健全。

该矿正处于改扩建建设期，分为改扩建区域和生产区域两部分。设计在-120水平轨道运输巷和-140水平皮带运输巷将改扩建区域和生产区域联通。

2013年4月，该矿井提出建设项目开工申请。经宝山区和市煤管局审查，以《双鸭山市煤炭生产安全管理局关于双鸭山市宏瑞矿业有限公司改扩建工程项目开工的批复》（双煤发?2013?38号），同意该矿井建设区域开工建设。现改扩建区域有5个作业地点在施工建设中。

生产区域采用片盘斜井开拓，矿井在-100水平开拓二段，目前已进入二段生产，二段上层组布置3个工作面（七层左六片采煤和七下层左四片掘进、六层左五片掘进），下层组布置3个工作面（九层右二片采煤和九层左二片掘进、九层右四片掘进）。

2013年8月15日，该矿提出生产区域复工申请。经宝山区和市煤管局审查，批准其生产区域6个作业地点复工。9月3日该矿私自打开上部层组七下层右四片和右三片密闭，增开七下层右四片采煤和七下层右三片全煤下山掘进。

事故发生在生产区域，事故爆点位于私自增开区域七下层右四片回风上山内。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2013年10月18日，宏瑞矿业8点班出勤81人，其中，二段七下层右四片采煤工作面出勤6人，右三片全煤下山工作面出勤7人，七下层左四片掘进出勤4人。10时50分，井下带班的掘进矿长助理田国新和掘进矿长王海成刚走进左四片片盘口20多米，就听见一声巨响，随即一股冲击波将王海成和田国新2人冲倒了，意识到七下层右四片采煤工作面出事了，田国新爬起来后，就赶紧到回风道电话处，给井上调度室打电话报告事故。

（二）事故救援情况。

11时左右，矿长付海江接到调度李忠的电话，说井下掘进矿长助理田国新汇报七下层右四片采煤工作面发生事故，矿长付海江立刻召集采煤矿长陈兆河、安全矿长黄德强入井查看情况，并告诉调度向董事长王思宏汇报。上午11时20分，付海江、陈兆河、黄德强3人入井，在一段井底车场，看见七下层左四片掘进段长李辉带着3名工人（1人受伤）准备升井，李辉告诉付海江，发生爆炸了，七下层右四片情况挺严重。付海江等3人立即赶往七下层右四片，在七下层右四片车场看见掘进矿长助理田国新和掘进矿长王海成，田国新说七下层右四片采煤出事了，付海江来到七下层右四片，发现有烟无法进入，就返回七下层右三片，打开风门，同样烟很大无法进入，12时左右，井上人员和井下部分当班人员陆续赶到右四片车场，付海江安排人员恢复事故工作面通风。控制左部风量，增大右四片进风量，付海江又安排人将七下层左四片的风机风筒移到七下层右四片，加强通风。13时左右，企业救援人员进入七下层右四片逐渐恢复里面的通风设施，15时左右，付海江、陈兆河进入七下层右四片采煤工作面，到达运输上山下出口时，在两节矿车中间发现1名遇难者，进入回风上山口，又发现2名遇难者（通风段长和瓦检员，均有烧伤）。沿回风上山进入七下层右三片，在右三片全煤下山口，付海江查看全煤下山工作面内无人，在距二段回风道和右三片交叉口50米处，发现7个人（没有携带自救器）靠着巷道帮坐着，先后将7人救出，抬到右三片车场，其中4人逐渐恢复了意识，有1人有呼吸无意识，其余2人当时已经遇难。付海江组织人员把有呼吸的1人送医院抢救（在送往医院途中死亡）。付海江带领人员又返回七下层右四片，来到穿眼工作面，发现溜子头处有2人遇难，距离溜子头10多米处，又发现3人遇难。经又查看其它地点，确认再无人员伤亡后，截止20时，救援中共发现10名遇难者。副总经理王思国安排将井下遇难者清洗，换好新衣服后升井， 21时，确认事故共造成11人死亡（工作面9人、通风段长1人、瓦检员1人），5人受伤，抢险救援工作全部结束。

三、事故瞒报及核查情况

事故发生后，宏瑞矿业负责人蓄意瞒报事故，并自行组织救援。在确认事故造成11人死亡，5人受伤的情况后，王思宏主持召开家庭会议，并研究决定瞒报。副总经理王思国亲自布置隐瞒事故相关事宜，并立即组织实施。10月20日、21日，王思国组织人员在七下层右三片挑落顶板，打设3道密闭，在七下层右四片挑落顶板打设2道密闭，封闭事故区域及事故现场。并在全矿范围内封锁消息，教唆相关人员谎报事故，指认伪造事故现场，销毁、隐匿与事故有关的记录、计算机监控数据等资料证据。转移遇难人员尸体，利用在医院骗取的4份和留存的2份医院火化证明及伪造的5份派出所火化证明，分多市、县火化，以120-200万元的高额赔付对遇难者家属进行安抚和收买。

2013年10月22日19时许，双鸭山市政府接到黑龙江煤监局《关于双鸭山市宝清县三合煤矿七井事故举报核查的函》后，市委常委、常务副市长韩库立即做出批示，责成宝山区政府迅速核查。

当晚，韩库副市长召集宝山区、市纪检委、市公安局、市煤管局等有关部门领导开会，成立了核查组，研究布置宝山区事故核查工作。要求各部门要高度重视，按国家和省里的要求，认真组织，彻底核查清楚。

宝山区政府按照会议安排，立即责成煤管、安监、公安及纪检监察部门相关人员成立了专门核查组，对宏瑞矿业有限公司开展事故核查。核查组对该矿井下11处采掘工作面进行了现场勘查。之后又调查询问了股东、矿长及煤矿相关人员，做了7份询问笔录。经初步调查，矿方承认该矿于10月18日中午11时左右，井下七下层左四片半煤岩掘进工作面放炮时引发瓦斯事故，致使4名当班工人受伤（其中3人轻伤，1人重伤），不存在举报中所说11人死亡的情况。核查后，宝山区政府向市政府报告了核查情况。

同时，市政府又调集有关人员成立市政府事故核查组，并于23日凌晨2时赶到宏瑞矿业有限公司七井开展核查。

得知事故举报后，市委书记李显刚、市长武凤呈分别在《黑龙江煤监局关于双鸭山市宝清县三合煤矿七井事故举报核查的函》上作出批示，要求一定要高度重视，认真核查，从严核查。市委常委、副市长韩库于23日早8点10分召集会议，传达了市委、市政府主要领导的批示，听取了宝山区和市政府核查组对举报事故的核查情况，研究布置进一步核查工作。要求增加人员，把井下的情况摸清楚；还要扩宽调查面，到附近周边的县区、医院、殡仪馆、派出所进行调查，确保不留死角。

市政府核查组现场勘查井下能够进入的区域17处（其中建设区域5处，原生产区域12处）共11个采掘工作面；勘查原生产区域密闭总计11处（建设区域无密闭），所发现密闭均为过去砌筑的密闭，所到之处均未发现异常迹象；询问了驻矿监督员和煤矿有关人员共计12人,制作了16份询问笔录，调取了瓦斯监控记录，查看了人员定位系统、视频监控系统及煤矿入井带班记录。10月24日，核查组分三组分别调查走访了宝山区辖区内的振兴派出所、宝山派出所、宝山区人民医院；双鸭山市殡仪馆和集贤县殡仪馆；友谊县殡仪馆和宝清县殡仪馆，均查无结果。

核查组24日返回煤矿，经询问有关人员，矿方仍坚持该矿于2013年10月18日11时许，在七下层左四片半煤岩掘进工作面，发生瓦斯事故，致使当班作业4名工人受伤的说法。核查组对七下层左四片掘进工作面进行了实地勘查，该工作面的情况是：半煤岩巷道，煤层厚度0.65～0.75米，锚杆支护，已施工300米。采用5.5kw*2型号为FBD No4.5的局扇供风，工作面后15～18米范围内有两处落差为0.2～0.25米小断层，巷道下帮风水管后煤层局部范围（0.3*0.2米）有轻微的烟熏痕迹，其它地点未发现冲击破坏和其它迹象。结合现场工人所述，施工爆破前工人为了不崩坏风筒，将前端两节风筒落地，同时，将瓦斯探头和便携式瓦检仪后移至距工作面约40米处。第一次放炮后，末端落地风筒被埋，造成工作面无风或微风，瓦斯积聚，第二次放炮引燃瓦斯（该工作面当班处理后继续施工，至核查时已掘进至两处断层前方15～18米处）。对此，核查组对该工作面又进行了停风试验，测定范围为工作面18米区域。试验结果是：正常供风时，工作面风量为80立方米/分钟，停风20分钟后测定巷道下帮局部煤壁裂隙瓦斯浓度最高为0.22%，40分钟后测定瓦斯浓度最高为0.80%。综合上述因素，市核查组分析认为新二段七下层左四片掘进工作面存在发生事故的因素、原因和条件：一是该工作面有瓦斯涌出。通过停风实验，测得断层处瓦斯浓度涌出异常，是其它普通地点瓦斯涌出量的80倍；二是局部通风管理不善，放炮过程中风筒被压住，通风不畅，造成局部瓦斯积聚；三是工人违章作业。经询问相关人员得知，该工作面放炮作业时，使用岩石硝铵炸药，未使用水炮泥封眼，放炮产生火焰可以引发瓦斯爆炸。

双鸭山市政府将核查情况先后以双政函?2013?138号、139号、142号文件，三次向黑龙江煤监局报告。

2014年3月24日，国务院安委会办公室向黑龙江省人民政府下发了《关于核查处理黑龙江省双鸭山市宏瑞公司七井事故举报的函》（安办函?2014?10号）。接到国务院安委会办公室的文件后，按照时任副省长张建星的批示精神，4月2日，黑龙江省安委会核查工作组赶赴双鸭山督导事故核查。按照省安委会核查工作组的督导意见，双鸭山市政府制定了《双鸭山市宏瑞矿业有限公司“10.18”事故核查工作方案》，成立了市核查领导小组，由市政府主管副市长任组长， 4月3日开始再次开展核查工作，重点对举报矿井的井下、地面生产管理以及外围情况进行核查。

4月5日，核查组根据遇难者多数是四川籍这一举报信息，在核查过程中发现，煤矿2013年10月采掘工人 175人,工资总额142万元，人均工资达到8000元以上，高于当地煤矿工人工资平均水平,存有疑点。同时核查组按照煤矿工人工资表，对照煤矿提供的工人人员信息逐人当面核对，煤矿召集的人员不全，人数不足，矿方没有提供举报信息中提到的四川籍人员信息，核查组针对这两处疑点着手深入核查。

核查组正在进行深入核查时，宏瑞矿业有限公司董事长王思宏于4月6日9时11分和9时16分分别向宝山区政府和市煤管局承认该矿2013年10月18日在井下新二段七下层右四片生产区域发生爆炸事故，死亡11人，受伤4人。并于9时50分，到市煤管局进行书面报告。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。

宏瑞矿业通风管理混乱，七下层右四片回风上山长期处于微风或无风状态，瓦斯积聚，达到爆炸界限，顶板岩石离层垮落，岩石撞击存放在雷管箱内雷管，导致雷管爆炸，引起瓦斯爆炸。

（二）间接原因。

1.该矿违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，在报批范围之外违规组织生产，且打设假密闭，弄虚作假。该矿于2013年9月3日私自增开七下层右部三、四片生产区域，在四片布置了一个采煤工作面。在三片布置了一个全煤下山掘进工作面。并采用随时打设假密闭的方式（在七下层右三片口和七下层右四片口分别打设密闭，并将相关管线隐藏），逃避监管。

2.煤矿企业主体责任不落实，矿井通风、瓦斯、安全管理混乱，存在重大隐患。一是现场安全管理混乱，没有按照《煤矿安全规程》的规定，将雷管箱放置在顶板完好、通风良好的地方，随意放置雷管箱；二是通风管理混乱。七下层右四片违规生产区域通风设施安设不合理，导致回风上山内长期处于无风、微风状态；回风上山采空区没有封闭；三是矿井没有配备专职入井检身员，对入井人员随身携带自救器、人员定位识别卡的检查流于形式；四是片面追求产量，违规生产。违规使用淘汰落后的巷采采煤工艺。

3.职工安全培训教育不到位。一是煤矿未对部分入井人员进行培训，不具备入井作业资格，工人安全生产技能低下，安全意识不强。二是管理人员“人、证、岗”不符，存在无证和技术矿长、生产矿长挂名现象。三是未开展应急预案培训、演练，工人缺乏自救知识。

4.安全监管部门日常监督管理工作不到位。驻矿安全监管员和区、市煤矿安全监管人员没有认真履行工作职责，对矿井擅自增开生产区域失察；驻矿安全监管员日常检查工作失职，对该矿私增违规生产区域进行违规作业制止不力，对矿井安全管理人员“人、证、岗”不符情况未认真审核。

（三）事故性质：责任事故。

五、对事故责任人员及事故责任单位的处理建议

（一）建议不再追究责任人员。

1.王思国，双鸭山市宏瑞矿业有限公司副总经理，分管公司所属煤矿的全面管理工作，聘用未经培训、不具备安全资格的人员从事井下作业；私开工作面，违法生产；事故后蓄意隐瞒事故，销毁相关记录，组织人员作伪证、谎报事故，对事故负有直接责任。因交通肇事意外身亡，不再追究责任。

2.孟凡亚，双鸭山市宏瑞矿业有限公司煤矿通风矿长助理兼通风段长，对事故面回风巷的采空区没有及时进行封闭，对违法生产区域通风设施安设不可靠，致使局部通风系统不稳定，对事故负有直接责任。事故中已遇难，不再追究责任。

（二）建议移交司法机关人员。

1.王思宏，中共党员，双鸭山市宏瑞矿业有限公司董事长，负责公司重大事项决策工作。事故后组织召开会议，研究决定瞒报事故，对事故瞒报负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

2.付海江，中共党员，双鸭山市宏瑞矿业有限公司煤矿矿长，负责煤矿安全生产组织管理工作，是煤矿安全生产第一责任者。安全生产组织安排不力，对事故负有主要责任。建议吊销其矿长资格证、安全资格证，移交司法机关依法处理。

3.陈兆河，中共党员，双鸭山市宏瑞矿业有限公司煤矿采煤矿长（无证），负责煤矿的采煤生产管理工作。生产管理不力，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

4.黄德强，中共党员，双鸭山市宏瑞矿业有限公司煤矿安全矿长，负责煤矿的安全管理工作。安全管理不力，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

5.付立国，双鸭山市宏瑞矿业有限公司煤矿总工程师（无证），负责煤矿的技术管理工作。技术指导不力，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

6.赵胜利，双鸭山市宏瑞矿业有限公司煤矿通风矿长（无证），负责煤矿的通风管理工作。通风管理不力，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

7．朱启江，宝山区煤管局驻宏瑞矿业安全监管员。2014年4月24日，检察机关对其立案侦查。

8.杨 帆，宝山区煤管局执法大队三中队中队长，负责三中队全面工作。2014年4月24日，检察机关对其立案侦查。

9.王福林，宝山区煤管局执法大队三中队监察员，侧重“一通三防”专业检查。2014年4月24日，检察机关对其立案侦查。

10.刘宏全，原宝山区煤管局执法大队三中队副中队长。2014年4月24日，检察机关对其立案侦查。

11.牛 城，宝山区煤管局执法大队三中队监察员，侧重采掘专业检查。2014年4月24日，检察机关对其立案侦查。

12.王宝全，宝山区煤管局执法大队副大队长，分管三中队。2014年4月24日，检察机关对其立案侦查。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。

（三）建议给予党纪、政纪处分责任人员。

1.岂立新，中共党员，宝山区煤管局生产技术室主任，负责宝山区煤矿技术管理和应急预案演练工作。技术管理不到位，对宏瑞矿业2013年未按照应急预案演练计划，组织开展瓦斯事故应急预案演练督促检查不到位，对事故负有重要责任，建议给予行政记过处分。

2.卢文库，中共预备党员，宝山区煤管局培训室主任，负责宝山区煤矿从业人员教育培训工作。对宏瑞矿业教育培训监督检查不力，对该矿部分管理人员“人、证、岗”不符和部分从业人员未经培训从事井下作业失察，对事故负有重要责任，建议给予行政记过处分。

3.高传新，中共党员，宝山区煤管局副局长、执法大队大队长，主管宝山区煤矿监察工作。对宝山区执法大队监管人员日常检查不严不细失察，对事故负有主要领导责任，建议给予行政撤职处分。

4.代国林，中共党员，宝山区煤管局局长，负责宝山区煤管局全面工作。对宝山区煤管局监管和行管人员不严格履行工作职责，对宏瑞矿业监督指导不到位失察，对事故负有主要领导责任，建议给予行政撤职处分。

5.尚志伟，中共党员，宝山区政府副区长，分管安全生产工作。对打非治违工作不力、重大安全隐患排查整治不到位失察，事故核查不认真，核查工作组织不力。对事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6.盖焕友，中共党员，宝山区政府区长，区安全生产第一责任人。对全区煤矿安全生产工作领导不力，事故核查不认真，核查工作组织不力。对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

7.刘建伟，中共党员，宝山区委书记。对全区煤矿安全生产工作领导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

8.董宪海，双鸭山市煤管局安全监察支队一大队大队长。在负责宝山区所属煤矿安全监察期间，对宏瑞矿业监督检查不力，对宝山区煤管局监管人员监督指导不到位，对宏瑞矿业私增违规生产区域违规生产失察，对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分。

9.孙宏伟，中共党员，双鸭山市煤管局安全监察支队副支队长，协助支队长负责煤矿安全监管工作，分管一大队、督察大队。对一大队、督察大队对宏瑞矿业监督检查不到位，对宏瑞矿业私增违规生产区域违规生产失察，对事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

10.寇建东，中共党员，双鸭山市煤管局安全监察支队负责人，负责安全监察支队全面工作。对支队监察人员对宏瑞矿业监督检查不到位，对宏瑞矿业私增违规生产区域违规生产失察，对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

11.刘长辉，中共党员，双鸭山市煤管局副局长，分管安全监察支队。对安全监察支队监察人员对宏瑞矿业监督检查不到位，对宏瑞矿业私增违规生产区域违规生产失察，对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

12.韩库，中共党员，双鸭山市委常委、市政府常务副市长，负责市政府常务、发展改革、金融、外事、安全生产等方面工作。对安全生产工作领导督促不力，对事故举报核查工作布置不细，对事故核查负有领导责任，建议给予行政警告处分。

13.董鑫，中共党员，双鸭山市宝山区人民医院院长，负责医院党政全面工作。违规为部分遇难人员开具 “死亡医学证明书”，为矿主隐瞒事故提供便利，对此负有重要责任。建议给予行政记大过处分。

14.赵义，中共党员，绥滨县民政局殡仪馆馆长，负责殡仪馆的全面工作。对殡仪馆员工业务培训不到位、不认真执行上级文件规定失管失察，对事故遇难人员尸体违规火化负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

15.赵利民，中共党员，双鸭山市殡仪馆主任，负责殡仪馆全面工作，对殡仪馆员工不认真执行上级文件规定失察，对事故遇难人员尸体违规火化负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

16.陆明峰，友谊县民政局殡仪馆馆长，负责殡仪馆全面工作，对殡仪馆员工不认真执行上级文件规定失察，对事故遇难人员尸体违规火化负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

17.张殿宝，中共党员，双鸭山林业地区公安局南瓮派出所所长。对宏瑞矿业供应火工品审批把关不严格，对没有发现该矿伪造审批手续，超量购买火工品行为负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

18.李建国，中共党员，双鸭山市煤管局监察专员。在事故举报核查工作中担任井上核查组负责人，对事故核查工作检查不仔细、不认真，建议给予行政警告处分。

19.田恒亮，中共党员，黑龙江煤矿安全监察局哈东分局副局长。在事故举报核查工作中担任井下核查组负责人，对事故核查工作检查不仔细、不认真，建议给予行政警告处分。

建议双鸭山市人民政府向黑龙江省人民政府作出深刻检查。

（四）行政处罚建议。

1.宏瑞矿业有限公司发生重大瞒报事故，为严厉打击瞒报行为，建议证照颁发管理部门依法吊销该矿所有证照，注销该企业。建议由双鸭山市人民政府对其所属的煤炭资源统一规划、依法处置。

2.依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》（以下简称《暂行规定》）第十八条，对宏瑞矿业董事长王思宏，处以上一年年收入60％的罚款；依据《暂行规定》第十三条，对王思宏，处以上一年年收入100％的罚款，合计罚款上一年年收入160％（计：230400元）。终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务。

3.依据《暂行规定》第十八条，对宏瑞矿业矿长付海江，处以上一年年收入60％的罚款；依据《暂行规定》第十三条，对付海江，处以上一年年收入100％的罚款，合计罚款上一年年收入160％（计：192000元）。终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门撤销其矿长资格证、安全资格证。

4.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称《条例》）第四十条，由颁发证照的部门撤销宏瑞矿业安全矿长黄德强（安全矿长）矿长安全资格证。

5.依据《条例》第四十条，由颁发证照的部门撤销宏瑞矿业挂名生产矿长刘玉宝（生产矿长）矿长安全资格证。依法追缴其违法所得。

6.依据《条例》第四十条，由颁发证照的部门撤销宏瑞矿业挂名安全矿长田国新（安全矿长）矿长安全资格证。依法追缴其违法所得。

7.依据《条例》第四十条，由颁发证照的部门撤销宏瑞矿业挂名技术矿长张道双（技术矿长）矿长安全资格证。依法追缴其违法所得。

8、依据《条例》第三十七条及《暂行规定》第十六条，对宏瑞矿业有限公司处罚200万；依据《暂行规定》第十二条，对宏瑞矿业有限公司处罚款500万。合计对宏瑞矿业有限公司处罚款700万元。

以上罚款由双鸭山市人民政府负责收缴。

六、下一步防范和整改措施

（一）进一步强化“打非治违”工作。双鸭山市、区（县）煤矿安全监管部门要认真贯彻落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，认真总结和吸取这起事故的教训，针对事故中暴露出煤矿利用隐蔽工程违法生产问题制定针对措施和办法，根据国家和省委、省政府的统一部署，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，特别要对隐蔽工程、无规程作业进行专项检查和管理，严厉打击私开作业地点和无规程作业等违法违规行为，落实具体责任人员，从制度上切实消除隐蔽工程这一重大隐患。

（二）进一步强化煤矿企业落实主体责任。各类煤矿企业要切实落实安全生产的主体责任，强化红线意识，促进安全发展，落实煤矿安全生产“七大攻坚举措”，加强煤矿安全基础管理。所有煤矿矿长及煤矿安全生产管理人员必须以“七条规定”为准绳，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿煤矿生产的全过程。各煤矿企业要把瓦斯作为煤矿安全的重中之重，强化矿井通风、瓦斯管理。通风系统必须合理可靠，风量充足，以风定产。加强局部通风管理，严禁无风、微风作业；严格执行瓦斯检查制度，严禁空班漏检，必须配备足够的瓦检员、瓦斯监测仪器，并充分发挥作用，加强入井检身，入井人员随身携带自救器，减少“三违”现象发生。

（三）进一步落实地方政府监管主体责任，加强煤矿安全生产监督管理工作。市、区监管部门都要认真吸取这起事故的教训，认真履行煤矿安全监管职责，全面开展隐患排查工作。落实“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯防治方针。严格驻矿安全监管员的管理，采取连锁制约的方式，防止随意脱岗，充分发挥驻矿安全监管员的作用。严格现场检查，及时消除瓦斯隐患，杜绝类似事故的发生。各级监管部门要认真做好停产整改矿井复产验收工作，公安部门要加强火工品的管理，坚持标准，落实责任，严格把关。严格各项安全技术措施,严格生产现场检查，监督整改过程,及时发现打假密闭和擅自私开工作面等违法行为。

（四）进一步加强职工安全培训教育。建立健全事故警示教育制度，定期开展警示教育活动，并将事故警示教育纳入煤矿企业安全管理日常工作，全面提高职工自主保安意识和安全责任意识。加大对煤矿安全培训工作、从业人员持证上岗和领导入井带班制度的执法检查力度，开展矿井安全管理人员资格证专项检查，严格矿井安全管理人员的配备和证照管理，保证人员分工责任明确，杜绝矿井从业人员“证、岗”不符和专业人员配备不足现象的发生。要加强应急管理，制定应急预案，并依法组织演练，切实提高职工自救、互救能力，提高事故防范和应急处置能力。

（五）民政部门要加强殡葬管理工作。完善非正常死亡火化手续，加强工作人员培训，严格执行《殡葬管理条例》，严格火化审查程序，严厉打击医院、殡仪馆等非法职业行为。

（六）严厉打击煤矿瞒报事故的行为。一是煤矿企业和有关政府部门要按照国家规定，及时上报煤矿事故。二是认真核查举报煤矿事故案件。完善核查制度，总结核查工作中存在的问题。三是要建立完善事故举报奖励机制，鼓励群众参与煤矿事故举报，进一步发挥社会监督和新闻媒体监督的作用，杜绝煤矿瞒报、谎报事故的情况发生。

稿件来源：http://www.hlsafety.gov.cn/zwgk/sgbg/2014/12/22716.htm