安办督〔2014〕13号:江西乐平市名山矿业有限责任公司“7.11”瞒报事故 [督办结果]
江西鸣山矿业有限责任公司“7?11”
较大瓦斯爆炸事故调查报告
事故调查过程中,江西省安全生产委员会、江西省监察厅、江西省安全生产监督管理局对事故调查工作进行了指导和督办。
事故调查组经调查取证,收集、查阅相关文件、图纸、证书等资料,完成了事故调查工作。现将事故调查情况报告如下:
一、矿井基本情况
(一)矿井概况
1.矿井沿革。
鸣山矿业位于乐平市乐港镇境内,始建于1959年,1967年投产,原名为乐平矿务局鸣山煤矿(原国有重点煤矿)。2002年实施了政策性破产,2003年7月改制重组,
2.矿井开拓开采情况。
矿井采用立井暗斜井多水平开拓,一水平(-
矿井主采上二迭纪乐平煤系老山段B3煤层,南北走向,平均厚度
2007年矿井核定生产能力12万吨/年。2013年生产原煤11.5万吨,2014年1月至6月已生产原煤5.05万吨。
事故发生前井下有5362采面、5369采面、53682掘进面、
3.矿井主要灾害情况。
矿井为瓦斯矿井,矿井相对瓦斯涌出量
矿井煤层具自燃倾向性,自燃发火期1~3个月,最短仅27天。煤尘具爆炸性。
4.相关系统情况。
矿井通风系统为中央并列抽出式,主井和副井进风、风井回风。
矿井安全监控系统、人员管理系统、压风自救系统、供水施救和通信联络系统已建成使用。
其中矿井安全监控系统,人员管理系统部分功能不全。
5.安全管理机构和人员配备情况。
公司法人代表、总经理易利奎,总工程师杜正芳,生产副总经理邱子群,安全副总经理周良清,机电副总经理肖乾,技术副总工程师吴斯鹦,通风副总工程师杜小平,机电副总工程师肖玉文,安全副总工程师程细和,生产副总工程师吴成份等安全生产管理人员。以上人员安全资格证均合法有效。
井下采用“三八”制作业,早班8时~16时,中班16时~24时,晚班0时~8时。
鸣山矿业为一级独立核算单位,在册员工人数603人,事故当班下井人数108人。
(二)事故工作面情况
事故发生于矿井四水平(
45采区运煤上山(
该工作面采用锚网支护,设计断面
鸣山矿业于
事故当班,工作面有张胜林,朱礼堂,宋青其,黄辉东4名作业工人。瓦检员彭广洋负责瓦斯检查,安全员吴石山负责安全检查,井下带班矿领导为副总工程师吴斯鹦。
(三)安全监督管理情况
1.江西众一矿业集团有限公司安全管理情况。
江西众一矿业集团有限公司设有安全生产技术部对鸣山矿业进行生产安全技术业务指导,配备有安全生产管理人员对鸣山矿业进行安全检查、技术管理等,但公司未制定岗位人员安全生产责任制、安全检查制度,安全隐患排查制度等安全生产管理制度。鸣山矿业的安全管理人员由江西众一矿业集团有限公司聘用。2013年12月江西众一矿业集团有限公司对鸣山矿业的生产方案进行了审查,
鸣山矿业未按与乐平矿务局签定的《安全监管协议》要求向乐平矿务局报送矿井生产方案、采区设计、安全技术措施,未参加乐平矿务局组织的定期安全检查、安全质量标准化、安全会议等安全生产活动。江西众一矿业集团未督促鸣山矿业按《安全监管协议》要求履职。对控股的鸣山矿业安全管理不到位。
2.江西煤业集团有限责任公司乐平矿务局安全监督管理情况。
2003年江西省煤炭集团公司下发《关于下发江西省煤炭集团公司破产重组转制矿井安全管理暂行办法的通知》,要求各矿务局履行对破产重组的国有独资矿井、国有控股矿井、国有参股矿井安全管理责任,乐平矿务局对鸣山矿业进行安全监督管理。
根据江西省煤炭集团公司《关于印发加强对公司有安全监管监督责任煤矿安全管理规定的通知》(赣煤集团安字〔2007〕31号)规定,
乐平矿务局没有制定对鸣山矿业的安全检查计划;鸣山矿业未向乐平矿务局上报采掘方案,乐平矿务局未对鸣山矿业采掘方案进行审查,未对采掘方案的执行情况进行检查。乐平矿务局只派出了2名专职安监员,未按《安全监管协议》的要求派3名专职安监员。专职安监员未指出鸣山矿业违规组织采用巷道式采煤方法开采安全煤柱、45621工作面安全监控系统不完善等事故隐患。
二、事故经过、抢险救援过程、善后处理情况
1.事故经过。
因45621风巷4#上山早班已掘进到位,
15:30分,队长谭足民召集本班人员张胜林(班长)、朱礼堂、宋青其、黄辉东开进班会,布置张胜林、朱礼堂、宋青其停止45621风巷4#上山掘进,退后开口子进行回采,黄辉东负责在
17时左右,瓦检员彭广洋到该工作面检查瓦斯等有害气体情况,检查CH4 0.1%、CO2 0.3%,把检查结果告诉了正在工作面迎头向上打钻的2名工人,然后下到
19时30分左右,放煤推桶工黄辉东在
2.抢险救援过程。
21时30分左右,调度室值班调度员齐达仁接到安全员吴石山电话汇报:45上山80
22时26分,由邱子群带一名救护队员沿45上山向上进行侦察。侦察至约
23时左右,根据侦察情况,邱子群指挥人员接风筒逐段排放灾区有害气体。12日0时30分,救护队长王上永和救护队员李秋荣佩戴呼吸机侦查发现:在向西小上山口进去约
因灾区有害气体浓度高,不适合抢险。王上永和李秋荣两人退回到45621风巷口,再往上接风筒排放有害气体。4时20分左右,救护队员先将2名遇难人员朱礼堂、宋青其运出灾区并送到
6时30分,3名遇难人员全部运至地面,
3.善后处理情况。
考虑到事故调查组现场勘察的需要,江西煤矿安全监察局要求江西煤业集团有限责任公司矿山救护总队乐平大队启封事故灾区密闭。
鸣山矿业认为事故灾区煤层存在自然发火的可能性,就在灾区原进、回风侧的密闭外又重新施工了防火密闭,并在2道密闭间灌注了水泥浆。
三、事故迟报、谎报经过及查处过程
总经理易利奎接到调度室报告后,立即组织展开抢救工作。
事故救援结束后总经理易利奎害怕发生3人死亡事故上报后会关闭矿井,未开会研究,决定谎报事故,指示周良清向赣东北监察分局报告,报告内容是:
至
至
四、事故原因及性质
1.直接原因。
矿井在45621风巷4号斜坡上山违规采煤、违章放炮导通上部4563回采工作面已封闭的采空区,引发采空区瓦斯爆炸。
2.间接原因。
(1)违章指挥。
矿井违规组织采用巷道式采煤方法开采安全煤柱,违章指挥放炮作业。
(2)矿井技术管理不到位。
矿井对测量工作不重视,测量人员偏少,技术素质较差,责任心不强,在锚网等金属材料支护的环境下用罗盘测量,造成测量误差大,留设的安全煤柱尺寸不足。
《45621风巷补充安全技术措施》针对性不强,流于形式。矿井未组织施工单位职工学习安全措施。改变采掘方案,未组织编制工作面回采作业规程。
(3)矿井安全管理不到位。
放炮管理不到位:事故当班,瓦斯检查员和安全员都不在工作面现场,未执行“三人联锁”的放炮制度;放炮未使用水炮泥;未在指定地点放炮;放炮人员资格证过期。
矿井瓦斯管理制度执行不到位:45621工作面放炮未实行“一炮三检”瓦斯检查制度;未有效执行瓦斯巡回检查制度;工作面未安装甲烷传感器监控瓦斯情况。
现场安全管理混乱:队长谭足民下井后,领取了火工品,就私自升井。带班领导吴斯鹦、安全员吴石山直到事故发生后,才赶到事故工作面。
(4)煤矿对职工安全教育、培训工作不到位,职工安全意识淡薄,放炮人员未及时复训,违规放炮。
(5)乐平矿务局、江西众一矿业集团有限公司对鸣山矿业安全管理不到位。乐平矿务局未制订对鸣山矿业安全监管计划,未对鸣山矿业进行季度安全检查;只派出2名专职驻矿安全监察员,未按照签订《安全监管协议》及《驻鸣矿公司安全监管员责任制》的要求履职。
江西众一矿业集团有限公司未编制安全管理制度和安全生产岗位责任制,对控股企业鸣山矿业安全管理不到位。
3.事故性质。经调查这是一起责任事故。
4.事故类别。瓦斯爆炸。
五、对有关责任人及责任单位的处理建议
(一)建议移送司法机关处理的人员
1.易利奎,男,42岁,江西鸣山矿业有限责任公司总经理,矿安全生产第一责任人。违规组织巷道式采煤,开采安全煤柱;矿井安全管理、技术管理混乱;对测量工作不重视,对职工安全教育培训不到位,对事故负主要责任。决定谎报事故,为谎报事故的决策者。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定,建议移交司法机关依法追究其刑事责任;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条,建议撤销其矿长安全资格证;依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十三条规定,建议给予其上一年年收入100%的罚款。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定,建议给予其上一年年收入40%的罚款。以上两项合并执行,易利奎上一年年收入6万元,建议给予其罚款8.4万元。
2.谭足民,男,45岁,事故工作面承包队长兼放炮员。平时在自己不下井时,就安排无放炮资格证人员代替放炮。事故当班将领取的雷管、炸药交给放炮证过期的张胜林,而自己升井出班,违章指挥作业。对事故负有直接责任。依据《煤矿安全监察条例》第四十四条,建议移送司法机关依法追究其刑事责任;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条,建议撤销其放炮员资格证。
(二)建议给予行政处分、行政处罚人员
3.彭广洋,男,55岁,事故当班瓦检员。在工作面打眼作业期间,离开工作面超过2个小时,未执行瓦斯巡回检查制度,致使“一炮三检”,“三人联锁”制度不能执行,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.5万元。
4.吴石山,男,32岁,事故当班安全员。从进班到事故发生共3.5个小时,一直未到工作面安全检查,对事故工作面现场安全检查不力,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.5万元。
5.袁志为,男,24岁,鸣山矿业测量员。负责井下测量和制图工作。对4563采面溜子道标高测量失误,工作严重失职,对事故负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.9万元。
6.杜小平,男,53岁,鸣山矿业通风副总工程师兼通风科长,负责矿井“一通三防”工作。事故工作面未安装瓦斯监控装置,对瓦斯检查员未认真执行瓦斯巡回检查制度等管理不到位,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.5万元。
7.吴斯鹦,男,53岁,中共党员,鸣山矿业副总工程师兼生产科长,事故当班井下带班领导。从进班到事故发生共3.5个小时,一直未到工作面安全检查,未全面掌握当班井下的安全生产状况。对技术资料、图纸审查不仔细,把关不严,未能及时发现和纠正4563采面溜子道标高错误,对事故负主要责任。建议撤销其副总工程师兼生产科长职务。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条,建议撤销其安全资格证;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.9万元。
8.邱子群,男,34岁,中共党员,鸣山矿业副总经理,分管矿井生产。违规组织巷道式采煤开采安全煤柱,对事故负主要责任。建议撤销其副总经理职务。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条,建议撤销其安全资格证;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.9万元。
9.周良清,男,54岁,中共党员,鸣山矿业副总经理,分管矿井安全工作。对鸣山矿业安全管理不到位,未严格落实瓦斯管理制度、放炮管理制度,现场安全管理存在漏洞,对事故负有主要责任。事故发生后周良清参与谎报事故。建议撤销其副总经理职务。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条,建议撤销其安全资格证。
依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定第》十三条规定,建议给予其上年度收入100%罚款,其上年收入4.56万元的,罚款4.56万元;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.9万元。合计罚款5.46万元。
10.杜正芳,男,58岁,中共党员,鸣山矿业总工程师,负责矿井技术和“一通三防”管理工作。对技术资料、图纸审查不仔细,把关不严,未能发现和纠正4563采面溜子道标高错误,违规组织巷道式采煤开采安全煤柱,对鸣山矿业技术管理不到位,瓦斯管理不到位,对事故负有主要责任。建议撤销其总工程师职务。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条,建议撤销其安全资格证;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.9万元。
11.王华根,男,52岁,江西众一矿业集团有限公司采矿副总工程师,负责煤矿采掘技术。未及时发现并制止鸣山矿业违规组织巷道式采煤开采安全煤柱等事故隐患,对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.9万元。
12.吴献华,男,45岁,江西众一矿业集团有限公司副总经理,负责煤矿安全生产工作。安全管理不到位,未对鸣山矿业制订定期的安全检查计划,未及时发现并制止鸣山矿业违规组织巷道式采煤开采安全煤柱等事故隐患。对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款0.9万元。
13.刘阳,女,49岁,江西众一矿业集团有限公司副总经理,主持全面工作。未建立、健全本单位安全生产责任制,对公司所属企业谎报事故、违法违规组织生产情况失察,对事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定,建议给予其罚款4.0万元。
14.谭先发,男,53岁,乐平矿务局派驻鸣山矿业专职安全监察员。对鸣山矿业安全监管不到位,未及时发现并制止鸣山矿业违规采用巷道式采煤方法开采安全煤柱等事故隐患,对事故的发生负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予其留用察看处分。
15.黄长根,男,55岁,乐平矿务局派驻鸣山矿业专职安全监察员。对鸣山矿业安全监管不到位,未及时发现并制止鸣山矿业违规采用巷道式采煤方法开采安全煤柱等事故隐患,对事故的发生负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予其留用察看处分。
16.吴平德,男,51岁,中共党员,乐平矿务局安全监察局副局长。安全管理不到位,乐平矿务局未制定对鸣山矿业的安全检查计划、未督促专职安监员按规定履行职责,对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予其行政记过处分。
以上人员,是党员的,建议有关单位按干部、人事管理权限给予相应的党纪处分。
(三)对有关责任单位实施行政处罚的建议
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十五条的规定,建议给予鸣山矿业罚款50万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十二条的规定,建议给予鸣山矿业罚款200万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条,建议暂扣其安全生产许可证,责令鸣山矿业全矿井停产整顿。
六、防范措施
1.江西众一矿业集团有限公司必须落实企业安全生产主体责任,建立健全安全管理制度。要加强对煤矿企业安全生产法律法规的宣传教育,所属企业要严格遵守安全生产法律法规、国家安全技术标准,依法设置安全管理机构,建立完善安全生产责任制等规章制度。如实向当地政府和有关部门报告事故情况,不得迟报、瞒报、谎报,增强依法办矿和依法管矿意识。
2.加强隐患排查治理体系建设。落实事故隐患排查治理和防控的责任主体,建立健全事故隐患排查治理和建档监控制度,逐级建立并落实主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。
3.深入推进煤矿瓦斯防治,有效整治矿井通风系统,加强对矿井安全监控系统的日常维护检查,做到监控有效。矿井严格执行瓦斯检查制度,配齐瓦斯检查人员,加强瓦斯巡回检查,严禁瓦斯超限作业;认真落实“一炮三检”及“三人联锁”放炮制度,严禁违章放炮;严禁采用国家明令禁止的采煤工艺。
4.切实加强煤矿安全技术管理。煤矿企业要健全安全管理规章制度;按规定配齐安全管理和技术管理人员,加强技术管理,严格规程措施的制订、审批,严禁无设计施工、无规程作业,认真做好地质测量工作,为煤矿提供精准测量资料。
5.各级、各有关部门要按照省政府明确的国有煤矿企业安全生产监管职能,迅速落实到位,各负其责、各司其职;加强对国有改制煤矿企业的监管监察,促进江西煤矿安全生产形势的根本好转。
江西鸣山矿业有限责任公司“7.11”较大
瓦斯爆炸事故调查组
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