安委办函〔2015〕47号:四川省达州市达川区茶园煤矿“5.1”较大瓦斯爆炸事故[督办结果]
四川中际能源有限公司达县茶园煤电有限公司
茶园煤矿生产系统改造工程 “5.1”较大瓦斯爆炸事故调查报告
事故发生后,达州市、达川区两级政府立即启动应急预案,达州市政府领导、达川区区委政府主要领导分别带领市、区安全监管局等有关部门赶往事故现场组织抢险救援工作。四川煤监局有关负责人带领相关处室、川东监察分局人员及时赶赴事故现场指导抢险救援工作。
一、事故单位基本情况
(一)公司概况
四川中际能源有限公司(简称中际公司,下同)成立于
中际公司由董事长、总经理黄履平主持全面工作,副总经理郭正文协助总经理工作并负责安全生产工作,总工程师胡鑫负责技术工作。公司设置有安全生产部(部长杨威)、调度室(主任王奎)、总工办等安全生产技术管理机构。
(二)茶园煤矿生产系统改造工程设计审批及建设施工情况
四川达县茶园煤电有限公司茶园煤矿原为地方国有改制煤矿,9万吨/年生产矿井,证照齐全有效,为瓦斯矿井。2013年6月,四川达县茶园煤电有限责任公司整体资产转让给中际公司,成为中际公司的一个子公司。为优化和升级改造茶园煤矿生产系统,中际公司委托四川强盛矿山勘察设计有限公司编制了《达县茶园煤电有限公司茶园煤矿生产系统改造初步设计》,
因建设工期到期,
(三)事故区域主要情况
事故发生在茶园煤矿生产系统改造工程新建副斜井。该井井口标高+
该工程地面已建立双回路供电,在副斜井地面安装两台FBCDZ-2×7.5KW局部通风机(1台使有,一台备用)配φ
距井口
二、事故发生、报告及抢险救援经过
(一)事故发生经过
(二)事故报告及抢险救援经过
电工余显军于
事故发生后,胡华带领余显军、易兵入井接风筒施救,因有毒有害气体浓度过高而被迫终止。易兵因吸入有害气体中毒受伤,被送往达州市中心医院救治。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
四川中际能源有限公司和茶园煤矿生产系统改造工程项目部安全主体责任不落实,新建副斜井掘进巷道原揭露的煤层和岩体裂隙涌出瓦斯,局部通风机停电停风造成瓦斯积聚达到爆炸浓度,未落实撤人、断电和瓦斯排放规定,距井口
(二)间接原因
1.违规建设和作业。茶园煤矿生产系统改造工程未按规定报批安全设施设计即开展建设工程;
2.安全管理不到位,现场管理混乱。
(1)安全管理人员及特种作业人员配备不到位。项目部经理胡华、副经理刘述权(负责技术管理工作),均未经培训合格取得安全资格证书,不能满足施工安全管理和技术管理的需要。瓦检员、安检员配备数量不足,主、副斜井两个掘进工作面施工期间均为两班作业(放炮班和出渣班循环作业),主、副斜井施工队队长兼任安全员,既管生产又管安全。
(2)项目部规章制度不健全。未建立《安全目标管理制度》、《安全技术审批制度》、《安全隐患排查制度》等。项目部各岗位、工种人员安全生产责任制不健全,各种记录不完善,不能真实反映建设工程的实际情况。
(3)整改工程未编制安全技术措施,未认真开展隐患排查,违章指挥工人入井作业;未严格执行矿级领导下井带班制度,井下进行整改作业时无矿级领导带班。
3.通风瓦斯及技术管理不到位。
(1)新建副斜井掘进巷道未安设风、瓦电闭锁装置;局部通风机停风后,未及时撤出井下作业人员、切断入井电源;未按照《煤矿安全规程》第一百四十一条的规定检查瓦斯和排放瓦斯。
(2)瓦斯检查制度不落实。无瓦斯检查手册、井下瓦斯检查牌板等,瓦斯检查日报表未记录检查地点,技术负责人和项目经理对瓦斯报表未审查签字。相关管理人员和特种作业人员下井长期未佩戴便携式甲烷检测报警仪。
(3)通风管理不到位。《副斜井掘进工作面作业规程》规定配风
(4)《副斜井掘进工作面作业规程》无专门的“一通三防”安全技术措施,无技术负责人的审批意见和签名。巷道施工过程中未进行地质编录工作,未绘制巷道素描图;井巷揭露裂隙和揭穿煤层后,未认真按相关规定进行瓦斯检查,未及时发现并处置新建副斜井
4.职工安全培训教育不到位。未按规定对职工进行培训和考试,中际公司及项目部认为该工程系岩石巷道,对通风瓦斯管理不重视,管理人员及从业人员瓦斯防治意识淡薄,防范意识差,停风后作业人员未及时撤离井下,事故发生后盲目组织施救,险些造成事故扩大。
5.达川区煤管局、百节镇政府对茶园煤矿生产系统改造工程日常安全监管不到位,隐患排查治理力度不够,对其停止建设期间擅自安排人员入井整改作业等情况没有及时发现并制止。达川区政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产的政策、法规不够到位,组织开展煤矿“隐患排查治理”工作不够深入,对有关职能部门和百节镇政府煤矿安全生产监管工作督促检查不力。
(三)事故性质
经过调查认定,茶园煤矿生产系统改造工程“5·1”较大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人的责任认定和处理建议
(一)煤矿企业及其有关责任人员的责任认定及处理建议
1.煤矿企业的责任认定及处理建议
四川中际能源有限公司依法办矿意识淡薄,安全管理制度不健全,主体责任不落实。茶园煤矿生产系统改造工程项目未按规定报批安全设施设计,未经有关部门同意且无安全技术措施情况下违规安排入井整改作业,安全管理不到位,现场管理混乱,通风瓦斯及技术管理不到位,职工安全培训教育不到位,对此次事故负主体责任。建议达川区人民政府依法对达县茶园煤电有限公司茶园煤矿生产系统改造工程予以关闭。根据《国家安全监管总局关于修改〈生产安全事故报告和处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》(国家安全生产监督管理总局令第77号)的有关规定建议对四川中际能源有限公司处罚款69万元。
2.煤矿企业相关责任人员的责任认定及处理建议
(1)胡华,茶园煤矿生产系统改造工程项目部经理,安全生产第一责任人。未健全和落实安全生产管理制度,现场管理混乱;在被责令停止工程建设期间未经县级相关部门同意且未编制整改安全技术措施情况下违规安排井下整改作业,违章指挥;事故当班未安排矿级领导下井带班;通风瓦斯管理不到位,新建副斜井掘进巷道未安设风、瓦电闭锁装置,瓦斯报表未审查签字,相关人员入井长期未携带便携式甲烷检测报警仪;组织开展隐患排查治理工作不力,绞车信号电缆失爆;瓦检员、安检员配备数量不足;职工安全培训教育不到位。事故发生后盲目组织施救,险些造成事故扩大。未认真履行安全生产管理职责,对此次事故负主要责任,其行为涉嫌犯罪,依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条规定,建议移送司法机关追究刑事责任。
(2)刘述权,茶园煤矿生产系统改造工程项目部副经理,负责技术工作。通风瓦斯及技术管理不到位,未及时发现并处理新建副斜井
(3)易兵,事故当班瓦斯检查员。事故当班停电停风后未及时撤出井下4名作业人员,切断入井电源,来电后,未按照《煤矿安全规程》第一百四十一条的规定检查瓦斯和排放瓦斯,而在井下人员未撤出、电源未切断的情况下,违规启动局部通风机排放积聚瓦斯;未严格执行瓦斯检查制度,未发现新建副斜井
(4)李玉金,茶园煤矿生产系统改造工程新建副斜井施工负责人兼安全检查员。在无安全技术措施并组织贯彻学习的情况下,违规组织人员入井进行整改作业;安全管理人员配备不足,现场未安排安全管理人员跟班作业;新建副斜井隐患排查治理不到位,绞车信号电缆失爆;未发现并处理新建副斜井
(5)杨威,四川中际能源有限公司安全生产部部长,
(6)郭正文,四川中际能源有限公司分管安全生产副总经理。未按规定配备安全管理人员,任用未取得安全工作资格的项目经理和负责技术的副经理;对项目部未健全和落实安全生产管理制度、现场管理混乱、安全管理人员和瓦检员配备不到位等问题督促检查整改不力;组织开展隐患排查治理不到位,未发现并处理新建副斜井
(7)雷华均,茶园煤矿生产系统改造工程项目部副经理,分管安全生产工作(2015年3月到岗)。日常安全管理不到位,未制止项目部违规组织新建副斜井整改作业。未认真履行工作职责,对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条的规定,建议处罚款8万元。
(8)胡鑫,四川中际能源有限公司总工程师。作为公司“一通三防”工作技术负责人,疏于对项目安全技术、通风瓦斯的日常管理,组织开展“一通三防”隐患排查整治不到位,未及时发现并处理新建副斜井
(9)黄履平,四川中际能源有限公司总经理、董事长。依法办矿意识不强,未按相关规定报批安全设施设计;安全责任制不落实,对安全工作日常督促检查不力;对职工安全培训教育工作不到位。对此次事故负重要责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十条规定,建议处罚款18万元。未按规定时限上报事故,根据国家安全生产监督管理总局令《国家安全监管总局关于修改〈生产安全事故报告和处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》(第77号)的有关规定建议处罚款12万元。合并处罚款30万元。
(二)对有关责任单位及责任人员责任认定和处理建议
1.对有关责任人员的责任认定和处理建议
(1)柏在强,中共党员,达州市达川区煤管(监)局驻达县茶园煤矿驻矿员,负责茶园煤矿生产系统改造工程的安全监管工作。未严格履行驻矿员职责,对茶园煤矿生产系统改造工程日常监管不到位,未发现该工程存在的安全隐患,对此次事故负有直接监管责任,建议移送司法机关依法处理,待司法机关处理后,给予相应纪律处分。
(2)廖鹏程,达州市达川区煤管(监)局安监股副股长、百节片区煤矿包片联系工作人员,具体负责百节片区煤矿安全监管工作。未严格履行煤矿包片联系工作人员职责,对茶园煤矿生产系统改造工程监督检查不到位,未发现该工程存在的安全隐患,对此次事故负有直接监管责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)之规定,建议给予行政降级处分。
(3)周继良,中共党员,达州市达川区煤管(监)局煤行股工作人员、百节片区煤矿包片联系工作人员,具体负责百节片区煤矿行业管理、安全监管工作。未严格履行煤矿包片联系工作人员职责,对茶园煤矿生产系统改造工程监督检查不到位,未发现该工程存在的安全隐患,对此次事故负有直接监管责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)和《事业单位工作人员处分暂行规定》(人社部、监察部令18号)之规定,建议给予降低岗位等级处分。
(4)何治勇,中共党员,达州市达川区煤管(监)局安监股股长,负责全区煤矿安全生产的日常监督管理工作。未严格履行安监股股长工作职责,疏于对煤矿特别是茶园煤矿生产系统改造工程安全生产工作的监管,对此次事故负有直接监管责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号),建议给予行政记大过处分。
(5)王渊,中共党员,达州市达川区煤监(管)局副局长,百节片区煤矿的包片联系领导。履职不到位,对包片联系的茶园煤矿生产系统改造工程安全生产监管工作督促落实不够到位,对此次事故负有主要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号),建议给予行政记过处分。
(6)李枫,中共党员,达州市达川区煤监(管)局局长。履职不到位,对全区煤矿特别是茶园煤矿生产系统改造工程安全监管工作的督促落实不够到位,对此次事故负有重要领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号),建议给予行政警告处分。
(7)邱虎平,中共党员,达川区百节镇社会事务服务中心职工(事业人员),从事百节镇安监工作。对茶园煤矿生产系统改造工程安全检查不细致,监管不到位,对此次事故负有直接监管责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)、《事业单位人员处分暂行规定》(人社部、监察部令18号)之规定,建议给予行政记过处分。
(8)欧洋,中共党员,达州市达川区百节镇安监所所长,负责全镇安全生产管理工作。未有效履行安监所所长职责,对茶园煤矿生产系统改造工程安全检查不细致,监管不到位,对此次事故负有直接监管责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)之规定,建议给予行政记过处分。
(9)赵小玲,中共党员,达州市达川区百节镇副镇长,分管全镇安全工作。未有效履行镇分管领导职责,对煤矿安全生产管理工作不主动,对茶园煤矿生产系统改造工程开展安全监管督促落实不到位,未有效督促镇安监所人员正确履行安全监管职责,对此次事故负有领导责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)之规定,建议给予行政警告处分。
(10)刘涛,中共党员,达州市达川区百节镇党委副书记、镇长,百节镇政府安全生产第一责任人。履职不到位,督促安排对本辖区茶园煤矿生产系统改造工程的安全监管工作不力,对此次事故负有领导责任,建议由达州市达川区纪检监察机关对其诫勉谈话。
(11)江孔成,中共党员,达州市达川区委常委、区政府副区长。
(12)李敏,中共党员,达州市达川区区委常委、常务副区长。因达州市达川区委副书记、区长向建平于
2.对有关责任单位的责任认定和处理建议
(1)百节镇党委、镇政府,对贯彻落实上级党委政府关于煤矿安全工作的部署和要求不力,建议向达州市达川区委政府作出书面检查。
(2)达州市达川区煤监(管)局,对煤矿的日常监管不力,对煤矿隐患排查及整改落实情况督查落实不到位,建议向达州市达川区委政府作出书面检查。
(3)达州市达川区政府,贯彻落实上级有关煤矿安全生产的方针政策督促落实不力,建议向达州市政府作出书面检查。
五、防范措施
(一)深刻吸取事故教训,全面排查整治煤矿安全隐患。要深刻吸取此次事故教训,并举一反三,严厉打击煤矿非法违法违规生产建设行为;切实组织开展煤矿一通三防和水患防治为重点的专项整治;要认真组织开展隐患排查整治“回头看”工作,重点对隐患排查治理、复产复工验收等工作进行复查,坚持把重大隐患当事故查处,坚决遏制煤矿较大及以上事故的发生。
(二)落实煤矿安全生产管理制度,切实加强煤矿管理团队建设和现场管理。煤矿未按《四川省人民政府安全生产委员会关于迅速扭转煤矿安全生产被动局面的紧急通知》(川安委〔2015〕6号)文件要求配齐具备相应专业知识和管理能力的管理人员和技术人员的不得同意入井作业。矿井井巷布局、采掘部署、采掘头面布置不符合《四川省小煤矿安全生产基本要求》(川安监〔2011〕291号)规定的不得同意生产和建设。对瓦检员未按规定配备、矿图图实不符、安全监控系统运行不正常、防治水措施落实不到位、采掘头面和入井人数未按规定核准的不得同意生产和建设。
(三)严格煤矿通风瓦斯管理。严格落实瓦斯检查制度,煤矿应配齐专职瓦检员跟班检查瓦斯,严格执行煤矿十类入井作业人员携带便携式甲烷检测报警仪方准入井作业的规定。要加强局部通风管理,掘进巷道要安设风电、瓦斯电闭锁装置,严防随意停开局部通风机,停电停风要立即撤出人员、切断电源,并制定措施排放瓦斯。严格落实煤矿瓦斯超限管理制度,瓦斯超限按事故对待,认真查明瓦斯超限原因并采取相应防范措施,严肃查处瓦斯超限违章作业行为。严格按照规定安设、维护和使用好安全监测监控系统。确保通风系统合理、通风设施可靠,坚决杜绝无风、微风和循环风作业。
(四)进一步加强煤矿安全监管工作。认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)有关要求,继续推进落后小煤矿关闭退出、煤矿“四化”建设等工作,提高煤矿安全条件和办矿水平,切实加强职工安全教育培训工作,不断增强煤矿安全基础保障能力。认真贯彻落实《四川省安全生产党政同责暂行规定》,加强对煤矿安全监管工作的领导,加强县级监管部门队伍建设,配备有煤矿专业背景的领导班子成员,配齐专业技术力量,提升监管能力。强化监管执法及技术指导,严格采掘作业点的审批把关、复工复产验收及日常安全监管工作。认真贯彻落实“市包县”、“县包矿”制度,落实煤矿安全监管责任,建立健全安全生产长效机制,认真研究落实加强煤矿安全生产的措施办法,督促煤矿安全生产主体责任的落实到位。
茶园煤矿生产系统改造工程“5.1”较大瓦斯爆炸事故调查组