济南李福煤矿有限公司“12.15”较大瓦斯爆炸事故调查报告

2014年12月15日11时55分，济南李福煤矿有限公司-400m水平404主上山与40404平巷交岔口处发生一起瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、15人受伤。直接经济损失约1041.4万元。

事故发生后，山东省委、省政府高度重视，省委书记姜异康、省长郭树清、副省长于晓明分别做出重要批示，要求抓紧抢救伤员、查清原因、严肃处理。济南市委、市政府，山东煤矿安全监察局、山东省煤炭工业局主要领导和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，指导开展抢险救援、善后处置等工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规规定，2014年12月16日，山东煤矿安全监察局鲁中监察分局（以下简称鲁中监察分局）组织济南市安全生产监督管理局、济南市经济和信息化委员会、济南市监察局、济南市公安局、济南市总工会等有关部门组成济南李福煤矿有限公司“12?15”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请济南市人民检察院派员参加，依法对事故进行了调查。事故调查组还聘请6位专家组成专家组，对事故原因进行了分析论证。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入井下勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料和专家技术分析论证等工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）矿井概况

济南李福煤矿有限公司原名济南市李福煤矿，原为济南市市属国有企业，2001年11月改制为济南李福煤矿有限公司（以下简称李福煤矿），企业经济类型为有限责任公司。该矿位于济南市章丘市圣井街道办事处李福村，矿井始建于1986年，1995年正式投产，设计生产能力18万吨/年，2006年核定生产能力18万吨/年。

该矿在册职工779人，采用“三八”制组织生产。2014年1-11月生产原煤11.21万吨。

该矿证照齐全，合法有效。企业法人营业执照注册号370000018071897，采矿许可证证号C3700002010121120086480，安全生产许可证编号（鲁）MK安许证字（2005）2-130，矿长安全资格证编号14037010110195。

该矿成立了安全生产委员会，设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员,制定了安全生产管理制度和安全生产责任制。

（二）矿井开拓和主要生产系统

开拓方式：矿井井田面积16.7472k㎡，开采深度-50m～-600m。开拓方式为立斜井多水平开拓，有3个立井和1个斜井，3个生产采区，2个采煤工作面和1个备用采煤工作面，5个掘进工作面。采煤工作面采用走向长壁后退式采煤法，爆破落煤工艺，掘进工作面采用炮掘工艺。

矿井通风、排水、供电、提升运输、防尘、防灭火等主要生产系统运行正常。

通风系统：矿井采用中央并列抽出式通风，主井、2号主井和斜井进风，风井回风。主要通风机选用2台FBCDZ№B22型轴流式风机，配备电机功率2×160kw。矿井需风量2437 m3/min，总进风量3404 m3/min，总回风量3557 m3/min，负压1600Pa，等积孔1.79㎡。

排水系统：矿井有主井、2号主井两套排水系统。主井排水系统采用多级排水方式,2号主井排水系统采用单级排水方式。

供电系统：矿井采用双回路供电。矿井在主井地面工业广场和2号主井工业广场分别建有变电所一座，双回路电源分别引自李福35kv变电站二段母线。入井电压6kv。

提升运输系统：矿井有主井、2号主井两个混合提升井筒,担负提煤、提矸、运送物料、升降人员。井下采用矿车运输，斜巷采用串车提升。

防尘、防灭火系统：矿井防尘和防灭火共用一条管路系统。地面设有2个静压水池，水池容量分别为350m3、700m3。矿井共敷设管路24500m。井上和井下均设有消防材料库。

安全监控系统：矿井安装了KJ76N型监控系统，装备了23台KJ76N-F型监控分站，安装有甲烷、风速、负压、开停、一氧化碳、二氧化碳、氧气、风门、风筒、馈电、温度等传感器。

人员定位系统：矿井安装了KJ127型人员定位系统，装备了KJ127-F型监测分站30台，其中地面3台，井下27台。

瓦斯、煤尘、自然发火鉴定情况：矿井2014年瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量0.36m3/min，相对涌出量1.52m3/t。 3煤层煤尘爆炸指数19.65%，4煤层煤尘爆炸指数12.47%。3煤层、4煤层均为不易自燃煤层。

地质构造和水文地质情况：矿井地质条件中等，开采3煤层、4煤层时，水文地质类型划分为简单类型。

（三）事故地点概况

事故发生在404区域的404主上山与40404平巷交岔口处。404区域开采标高-439.5 m～-464.5m，走向长150m,倾斜长700m，煤层厚度0.8m，煤层倾角8°，地质储量11.76万吨，可采储量10万吨。有两条边界正断层，F0-4断层落差28m，倾角70°，F0-2断层落差30m，倾角65°。

404区域采用两条上山开拓，其中，404主上山长375m，404副上山长320m。40404平巷位于404主上山345m处，沿煤层顶板掘进，已施工178m。2014年8月28日，施工人员密闭了40404平巷，根据矿井安排到4013平巷进行扩修、卧底、整修轨道及清挖水沟等工作。12月15日早班，矿井安排启封40404平巷密闭恢复施工。

404区域内巷道均为高2.0m、宽2.2m，断面4.4㎡。顶板采用锚杆（Φ16mm×1600mm）配W钢带(BHW-280-3.00)支护，间排距800mm；巷帮采用2根锚杆支护，间排距800mm。掘进工艺为炮掘。

404主上山采用JD-1.6型25kw绞车提升，绞车安装在404主上山上部车场，距离40404平巷交岔口3m处。绞车开关型号为BQZ200N，位于绞车前方1m巷道左帮处。

40404平巷采用型号为YBT-5.5的局部通风机供风，404副上山采用型号为YBT-11的局部通风机供风。

事故当班井下人数为174人，事故影响区域的人员共26人，其中8人安全升井，3人死亡，15人受伤。

事故当班下井带班的矿领导为机电副总工程师蔡福吉。

(四)逃避监管违规组织生产情况

1.未经审批违规组织生产。发生事故的404区域属于李福煤矿井田范围。经调查，2013年11月，矿长娄纯水与生产副矿长李长青两人商定，404区域开采范围较小，作为单独一个采区编制生产作业计划，上级煤炭行业管理部门可能不予审批，于是擅自决定开采404区域。

2.隐瞒作业地点蓄意逃避监管。地方监管部门到矿检查时，李福煤矿从图纸资料、井下现场等方面进行造假隐瞒。在资料方面：采取单独绘制图纸、单独填写通防报表，在调度记录、安全办公会议记录、月度隐患排查、上报备案等资料中不填写404区域相关情况逃避监管检查。在井下现场：404区域不安设安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡，采用预先做好的可快速施工的临时密闭，并悬挂密闭说明牌、封闭整个区域等手段逃避监管部门检查。

2014年，济南市经济和信息化委员会煤炭工业局对李福煤矿共组织安全检查3次，要求李福煤矿严格按照审定的采掘工程开拓开采计划组织生产，不得随意增加或擅自改变工作地点。若条件发生变化时应及时修改采掘接续计划，并按程序报批。李福煤矿始终未将开拓404区域的情况进行汇报，并采用隐瞒的方式，逃避监管部门对404区域的检查。

二、事故经过及抢险救援过程

（一）事故发生经过

2014年12月15日7时30分，李福煤矿召开调度会。生产副矿长李长青安排掘进三工区启封40404平巷密闭，恢复通风，安装设备，并安排安全监察科副科长杜继刚派瓦斯检查员检查瓦斯。会后，掘进三工区区长部先才安排职工赵海富、马振学、吴德禄等3人启封40404平巷密闭恢复通风。安排电钳工蔡衍坤恢复40404平巷密闭内的JD-1型11.4kw调度绞车的供电，并配合刘家亮等5人安装设备。因工作量较大，蔡衍坤下井过程中邀请采煤一工区电钳工张军协助工作。杜继刚安排包片瓦斯检查员韩立军检测巷道密闭内瓦斯浓度。9时30分，韩立军到达40404平巷密闭处，此时启封密闭人员尚未到达，随后去了404副上山等其他作业地点，没有对密闭启封过程中的瓦斯浓度进行检测。10时15分，赵海富、马振学、吴德禄到达40404平巷门口，清理杂物，启封密闭，接挂风筒，恢复通风。随着风筒向里延伸，40404平巷内积聚的高浓度瓦斯被排出。电钳工蔡衍坤、张军在没有按规定停电的情况下，打开控制JD-1.6型25kw绞车的BQZ200N开关上接线室，用绝缘电阻表摇测40404平巷内的供电电缆，在绞车开关上接线室敞开的情况下，进入40404平巷，在巷道口以里96m处拆开电缆三通接线盒进行摇测检查。此时，绞车司机崔仕祥操作JD-1.6型25kw绞车进行提升作业，绞车开关上电缆接头产生电气火花，引爆了排出的瓦斯。

（二）事故抢险救援过程

12月15日11时55分，在4013平巷门口的瓦斯检查员韩立军听到爆炸声，并从爆炸区域撤离的人员了解到是404区域发生了爆炸。韩立军立即到4013底车场用电话报告了调度室。12时15分，调度员李长生接到事故报告后，先后向值班副总工程师张建波和矿长娄纯水作了汇报。12时30分，生产副矿长李长青、安全副矿长赵茂行、总工程师刘健、安全监察科副科长杜继刚等人下井组织救援。矿长娄纯水在地面指挥救援。13时10分，第一名受伤矿工升井。14时30分，救援人员分别在40402平巷门口和40402车场发现了2名遇难矿工。16时，15名受伤矿工和2名遇难矿工陆续升井，受伤矿工分别被送至章丘市中医院、埠村煤矿医院救治。12月16日9时40分，最后一名遇难矿工在40404平巷以里100m处被找到、运送升井，抢险救援工作结束。

三、事故瞒报过程

12月15日11时55分，李福煤矿发生瓦斯爆炸事故。经调查，矿长娄纯水认为事故发生地点位于404隐瞒区域，自行决定不向有关部门报告事故真实情况，实施隐瞒。15时40分，章丘市120急救中心接到煤矿的救援请求后，向章丘市政府进行了汇报，章丘市政府安排应急办核实情况，应急办和有关部门人员到达后，该矿才向上级有关部门报告。16时，济南市经济和信息化委员会接到李福煤矿事故报告后，立即上报市安委会，市委市政府主要领导、济南市经济和信息化委员会及相关单位主要负责人立即赶赴事故现场组织救援。16时27分，鲁中监察分局接到矿长娄纯水报告，称井下发生瓦斯燃烧事故，2人烧伤，无生命危险。山东煤矿安全监察局、鲁中监察分局主要负责人立即赶赴事故现场，到达现场后矿长娄纯水仍然没有报告事故真实伤亡情况。随后，济南市、章丘市公安部门动用警力300多人次，对事故当班下井的174人逐一进行调查核实，登记签字、填写身份证号码和电话号码，现场进行录像取证。之后，公安部门又派人到事故当班下井的每位职工所在的乡镇、街道派出所逐一进行信息比对，连夜调查核实，到16日凌晨4时，最终确认瓦斯爆炸事故共造成3人死亡，15人受伤。

四、事故的原因分析

(一)直接原因

李福煤矿没有按规定启封40404平巷密闭恢复通风，瓦斯超限作业，电缆接头产生电气火花，引爆了排出的瓦斯。

（二）间接原因

1.违规组织生产。李福煤矿没有报请上级煤炭行业管理部门批准，自行决定开采404区域，隐瞒采掘作业地点。在404区域采用不安装安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡，对图纸、资料造假，井下采用假密闭等手段逃避监管检查。

2.现场安全管理混乱。李福煤矿在启封40404平巷密闭恢复通风的过程中，井下电钳工不携带便携式甲烷检测仪，在没有按规定停电、检测瓦斯浓度的情况下，违章作业，违规使用绝缘电阻表(普通型) 检测该巷道电缆绝缘电阻。李福煤矿安监人员对404区域不安装安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡等问题，没有进行制止或者向上级管理部门报告。

3.技术管理混乱。李福煤矿在启封40404平巷密闭恢复通风时，没有编制安全技术措施，没有按照规定排放瓦斯，没有检测回风流中瓦斯浓度，没有通知停电、站岗和撤人，也未召请救护队参与启封密闭和排放瓦斯。

4.李福煤矿对404区域瓦斯赋存条件分析排查严重缺失。40404平巷处在两条落差分别为30m和28m的断层附近，且该平巷施工中还揭露了6条落差在0.6m-0.8m的断层，区域地质条件已经发生变化。李福煤矿没有对这一变化情况进行研究，没有对封闭区域可能聚集高浓度瓦斯的条件进行分析，没有认识到封闭区域高浓度瓦斯的存在。

5.劳动组织混乱。李福煤矿在启封40404平巷密闭恢复通风过程中，同时安排该地点的机电设备安装工作，恢复通风排放瓦斯与设备安装平行作业。

6.安全教育不到位。现场作业人员安全意识淡薄，自主保安能力差，对启封密闭恢复通风排放瓦斯的危险性认识不足，现场存在违章指挥、违章作业的情况。

（三）事故性质

根据现场勘察、调查取证、技术分析，事故调查组认定该起事故为责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.娄纯水，中共党员，李福煤矿矿长，负责矿井的全面工作，是矿井安全生产的第一责任者。事故发生后，自行决定瞒报事故；在未经批准的情况下，与生产副矿长李长青共同决定开采404区域，并隐瞒该区域采掘作业地点,逃避监管；安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理混乱。对瞒报事故负有直接责任，对事故的发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第十条、第一百三十三条之规定，建议给予开除党籍处分。依据《安全生产法》第九十二条、第一百零六条之规定，建议给予上一年年收入100%的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销矿长安全资格证。依据《安全生产法》第九十一条之规定，建议自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.李长青，中共党员，李福煤矿生产副矿长，分管矿井生产和调度工作。与矿长共同决定开采404区域，隐瞒该区域采掘作业地点,逃避监管；履行安全管理职责不力，事故区域现场安全管理混乱，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第十条、第一百三十三条之规定，建议给予开除党籍处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予9000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。

3.刘 健，李福煤矿总工程师，负责全矿的技术管理工作。对404区域未安设安全监控系统、人员定位系统等重大事故隐患没有采取措施；调度会上生产副矿长布置启封40404平巷密闭恢复通风，没有安排编制瓦斯排放措施，没有履行技术管理职责，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予9000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。

4.张建波，李福煤矿通风副总工程师，负责矿井“一通三防”技术管理工作。对404区域未安设安全监控系统的重大事故隐患没有采取措施；没有组织编制启封40404平巷密闭恢复通风措施，没有履行技术管理职责，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。

5.蔡福吉，李福煤矿机电副总工程师兼机电科长，负责机电技术和提升运输管理工作，事故当班下井带班。未严格执行矿领导下井带班制度，事故当班参加完调度会议才下井带班，没有到启封40404平巷密闭恢复通风的地点进行检查，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。

6.部先才，李福煤矿掘进三工区区长，全面负责掘进三工区的安全生产工作。违反煤矿安全生产有关规定，在未采取有效安全措施的情况下，违章安排启封40404平巷密闭恢复通风，同时又安排机电设备安装作业，对事故的发生负有直接责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。

7.蔡衍坤, 李福煤矿掘进三工区电钳工。在没有按规定停电、检测瓦斯浓度的情况下，违章作业，对事故的发生负有直接责任。建议给予开除处分。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条之规定，建议撤销特种作业操作证。

8.张 军, 李福煤矿采煤一工区电钳工。在没有按规定停电、检测瓦斯浓度的情况下，违章作业，对事故的发生负有直接责任。建议给予开除处分。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条之规定，建议撤销特种作业操作证。

9.于福军，李福煤矿机电副矿长，分管矿井机电技术和提升运输管理工作，负责安全监控系统、人员定位系统安装维护。没有按照规定在404区域安设安全监控系统和人员定位系统，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。

10.赵茂行，李福煤矿安全副矿长，分管矿井的安全监督检查工作。对404区域未安装安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡等问题，没有进行制止或向上级报告，监督检查不力；对现场存在的平行作业等问题没有及时发现和制止，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。

11.杜继刚，中共党员，李福煤矿安全监察科副科长。对404区域未安设安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡等问题，没有进行制止或向上级报告，监督检查不力；安排瓦斯检查员对启封40404平巷密闭恢复通风检查瓦斯时，没有要求进行重点盯靠，履行安全检查职责不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第十条、第一百三十三条之规定，建议给予留党察看一年处分。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。

12.张丙禄，中共党员，李福煤矿安全监察科科长。对404区域未安设安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡等问题，没有进行制止或向上级报告；对没有措施启封40404平巷密闭恢复通风，监督检查不力，履行安全检查职责不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第十条、第一百三十三条之规定，建议给予留党察看一年处分。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。

13.于文泉，李福煤矿调度室主任，负责调度室全面工作。对安全监控系统和人员定位系统不能覆盖404区域，没有采取措施，履行职责不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分。

14.李 辉，李福煤矿技术科技术员, 负责掘进三工区技术管理工作。掘进三工区启封40404平巷密闭恢复通风前，没有编制安全技术措施，对事故发生负有重要责任。建议给予开除处分。

15.李延功，李福煤矿监控室主任，负责安全监控系统和人员定位系统的管理和维修。未按照规定在404区域安设安全监控系统和人员定位系统，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分。

（二）行政处罚建议

1.李福煤矿核定生产能力18万吨/年，发生一起较大责任事故，按照《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2013〕99号文件进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》（鲁政办发〔2014〕4号）文件规定，建议济南市人民政府依法作出关闭决定。

2.李福煤矿安全管理混乱，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予100万元的罚款；事故发生后，李福煤矿瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议给予200万元的罚款；李福煤矿隐瞒404区域的采掘作业地点，提供虚假图纸资料，依据《煤矿安全监察条例》第四十五条之规定，建议给予9.9万元的罚款；合并处罚，建议给予李福煤矿共计309.9万元的罚款。

六、防范措施和建议

（一）扎实开展煤矿“打非治违”专项行动。济南市要深刻汲取事故教训，认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要讲话精神，进一步强化“红线意识”，深入贯彻安全生产法，建立健全安全生产责任体系，切实强化煤矿安全生产。要按照国务院安委会和省政府安委会“六打六治”专项行动的统一部署，严厉打击提供虚假图纸资料、隐瞒作业地点等违法违规行为。督促煤矿企业深刻吸取事故教训，举一反三，认真贯彻落实有关煤矿安全生产的法律、法规，严格按照批准的作业地点组织生产。

（二）强化煤矿现场管理。认真贯彻落实国家安全监管总局“双七条”和山东煤矿安监局9个“七条规定”，严禁违章指挥、违章作业。健全完善煤矿安全监控、人员定位系统，确保实现井下全覆盖。加强机电作业人员的管理，严禁违规带电作业，井下电钳工必须携带便携式甲烷检测仪。严格执行矿领导下井带班制度，切实做到与职工同时上、下井。

（三）落实技术管理制度。建立健全以总工程师为第一责任人的技术管理体系，严格落实各项安全技术措施的编制、审查、落实和监督。进一步加强煤矿“一通三防”管理，启封密闭排放瓦斯必须制定安全技术措施，必须召请专业救护队实施。

（四）提高瓦斯防治意识。彻底摒弃“低瓦斯矿井不会发生瓦斯事故”的错误认识，切实从思想上高度重视瓦斯防治工作，保证瓦斯治理资金到位、技术管理到位、措施落实到位、监督检查到位。

（五）强化安全培训教育。进一步提高从业人员遵章操作意识和自主保安能力，切实提高职工的业务技能和风险辨识能力；增强责任心，严禁违章指挥、违章作业。

济南李福煤矿有限公司

“12?15”较大瓦斯爆炸事故调查组

2015年3月16日