文山州职教园区学生活动中心

“2?09”坍塌事故调查报告

2015年2月9日14时许，文山州职教园区学生活动中心在建工程施工过程中发生一起坍塌事故，造成8人死亡，7人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等有关规定及上级领导的指示精神，州人民政府及时成立由州人民政府副秘书长刘良勇任组长，州安监局局长胡正坤、州住建局局长杨秀德、州公安局副局长罗荣、州教育局副局长、州委职教工委专职副书记宋子宁、文山市委常委、常务副市长朱世新任副组长，以及州安监局、公安局、纪委监察局、人社局、住建局、总工会等单位人员组成的事故调查组，并邀请州检察院参加。在省安监局、省住建厅的指导下，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本概况及文山州职教园区学生活动中心在建工程概况

(一)项目施工单位：云南顺佰泰建筑工程有限公司（以下简称：顺佰泰建筑公司）

该公司于2010年1月20日注册成立，注册地址：文山县开化镇河西路174号2单元402室；企业法人：张廷合；技术负责人：胡清玻；企业法人营业执照注册号：532600100003869，组织机构代码证代码：55010957-X；资质等级证书：房建总承包三级，资质证书注册号：A3014053262148-3/2；安全生产许可证号编号：（云）JZ安许证字〔2013〕000038-2/3。该公司文山职教园区学生活动中心项目部组成人员：项目经理为张怀龙，技术负责人为胡清玻，专职安全员为张奇，专职质检员为张怀涛，施工员为刘海波。

(二)项目监理单位：云南监协工程咨询有限公司（以下简称：云南监协监理公司）

该公司于1997年6月6日成立，注册地址：昆明市气象路70号，企业法人：唐嘉钧；驻文山分公司技术负责人：贺圣武；资质等级证书：房屋建筑工程监理甲级，编号：E153003885；营业执照证号：530000100035050；注册资金：300万。该公司文山州职教园区学生活动中心项目部组成人员：总监理工程师为普学金，分公司负责人为刘波，现场监理员为胡仁再，总公司对该项目的分管领导为唐章颖。

(三)项目承建单位

1．文山永通房地产开发有限责任公司（以下简称：永通房地产公司）。该公司于 2012 年3 月注册成立，注册地址：文山市开化中路234号A座14号 ；企业法人：张怀林；企业法人营业执照注册号：5326211000015475；组织机构代码证代码： 58960405-X；资质等级证书为：暂定资质，资质证书注册号：文建房开证字180号；安全生产许可证号编号：无。

2．文山州教育投资有限责任公司（以下简称：州教投公司）。该公司于2010年8月注册成立，企业法人：蔡咏刚；企业法人营业执照注册号：532600000002730；组织机构代码证：56007191-5；税务登记证：云地税字532600560071915号。该公司文山州职教园区学生活动中心项目负责人：王建忠；项目经理：贺承龙。

(四)项目设计单位：北京龙安华城建筑设计有限公司

该公司于2003年1月28日注册成立，注册地址：北京市石景山区实兴大街30号院3号楼2层B-0066房间；企业法人：孙柏辉；技术、项目负责人：李志刚；企业法人营业执照注册号：110104005279533；组织机构代码：74672226-1；资质等级证书：建筑行业工程设计（建筑工程）甲级，市政行业工程设计（给水工程、排水工程、道路工程、桥梁工程）乙级；资质证书注册号：A111000085-10/1。

(五)项目勘察单位：文山蔚鑫地矿工程勘察有限公司

该公司于2007年3月29日成立，注册地址：文山市开化镇建禾东路58号第二地质大队院内；企业法人：荀玉明，技术负责人：荀玉明；企业法人营业执照注册号：532600100001076，组织机构代码：79987003-0；资质等级证书：工程勘察专业类（岩土工程、水文地质）乙级，资质证书注册号：234007-KV；安全生产许可证号编号：(文）FM安许证字〔2014〕DK01号。该公司文山州职教园区学生活动中心项目负责人：金亚。

(六)项目基本情况

文山州职业教育园区共有州工商信息管理学校、州民族职业学校、农校、财校、卫校、技校6所州属中职学校和民办云南三鑫职业技术学院，园区规划占地3.08平方公里，规划办学规模为4.5万人。园区于2011年动工建设，现已建成教学楼、教辅楼、学生宿舍、学生食堂、实验楼等教育教学用房18.17万平方米及配套运动场地等设施。文山州职教园区学生活动中心、图文信息中心项目属于文山州职业教育园区建设项目之一，项目总投资7974.12万元，总建筑面积22300平方米，框架结构，其中发生模板坍塌事故的学生活动中心工程，项目总建筑面积9224.6平方米，总投资3500万元，四层全框架结构（会堂顶部为网架结构）。经州委常委会、州人民政府常务会议研究同意，该工程项目由州教投公司与文山永通房地产开发有限公司签订《招商引资建设合同》实施建设，永通房地产开发公司全额出资履行建设单位职责。

1．项目立项情况：2011年3月12日，文山州发展和改革委员会下发《文山州发展和改革委员会关于对文山州中等职业技术学校搬迁建设一期工程建设项目可行性研究报告的批复》（文发改社会〔2011〕642号），对该项目进行了立项。

2．土地批复情况：该项目已按规定办理了土地批复手续，文号：云国土资复〔2011〕312、313、713号，云国土资复〔2012〕147号。

3．“两证一书”的办理情况：该项目于2011年7月28日到文山州规划局办理了《建设用地规划许可证》（证号：文规土许字2011第5号）；2013年10月22日到文山市规划局办理了《建设工程规划许可证》（证号：建字第DZ-20130108号），同时办理《选址意见书》。

4．施工图纸审查情况：建设单位（永通房地产公司）于2014年4月10日到文山州建设工程施工图设计文件技术审查所办理了《审查合格证》（证号：云施设审文字〔2013〕第536号）。

5．项目招投标情况：2014年7月31日，该项目在文山州公共资源交易中心公开开标，2014年8月5日下发《中标通知书》，中标单位：顺佰泰建筑公司，中标价：3500万元，项目经理：张怀龙。

6．安全监督手续办理情况：建设单位（永通房地产公司）于2014年9月1日提供安全报监备案相关资料到文山州建设工程安全监督管理站（以下简称：安监站），安监站于2014年9月4日办理了《建设工程安全报监备案凭证》（编号：2014-02-14）。

7．质量监督注册手续办理情况：建设单位（永通房地产公司）于2014年9月11日提供质量监督注册手续相关资料到文山州建筑工程质量监督管理站，文山州建筑工程质量监督管理站于2014年9月15日办理了《工程质量监督注册书》（注册号：YNWS20140042）。

8．施工许可证办理情况：建设单位（永通房地产公司）于2014年12月17日提供施工许可证办理相关资料到州住建局，州住建局于2014年12月19日办理了《建筑工程施工许可证》（编号：532600201404212001）。

该项目由顺佰泰建筑公司于2014年3月18日未办理《建筑工程施工许可证》即先行开工建设；2014年7月31日在州公共资源交易中心公开招标，顺佰泰建筑公司中标承建，合同开工时间：2014年8月10日;竣工时间：2015年8月10日；在州住建局安监站的监督管理下于2014年9月4日办理了《建设工程安全报监备案凭证》， 2014年12月19日才办理了《建筑工程施工许可证》，项目一开工就是违法违规建设项目，属于典型的 “三边工程 ”。

(七)监理单位监管基本情况

监协监理公司于2014年5月4日监理发现该工程项目（图文信息中心和学生活动中心）未取得施工许可证就擅自组织施工情况，对项目施工单位（顺佰泰建筑公司）项目部发出《工程暂停令》（编号：2014-01）。2014年5月26日又以监理工程师通知单（编号：2014-03）告知项目施工单位关于州住建局下发的州住建发字〔2014〕第0213号及0214号建设行政责令停工通知书，再次强调：必须尽快完善基本建设程序的手续。并于2014年10月27日、2015年1月8召开工程会议，要求施工企业按建质〔2009〕87号文件要求报送高支模板专项施工方案，否则下达工程暂停令。2015年2月7日，项目总监理工程师普学金向顺佰泰建筑公司下达了编号为2015-1号《工程暂停令》，要求施工方立即停止该部位施工，并尽快落实专项方案论证审批手续。2015年2月8日，项目监理部收到顺佰泰建筑公司停工承诺书，承诺该项目暂停施工。

(八)建设行政主管部门监管基本情况

州住房和城乡建设局（以下简称：州住建局）为该项目的行政主管部门。2014年5月20日，州住建局安监站对文山州职教园区片区工程进行巡查时，发现该项目未按有关规定办理安全报监、施工许可等基本建设手续，擅自施工。州住建局依法下发《建设行政责令停工通知书》（州住建发字〔2014〕第0213号）、（州住建发字〔2014〕第0214号），责令建设单位立即停止施工。2014年7月7日，州住建局安监站检查该项目时，发现该工程未按《建设行政责令停工通知书》进行停工，2014年7月8日，州住建局依法下发《建设行政责令停工通知书》（州住建发字〔2014〕第2023号），责令建设单位立即停止施工。2014年7月15日，州住建局依法对该项目的建设单位（永通房地产公司）、施工单位（顺佰泰建筑公司）的违法违规行为进行立案查处，分别进行了5000.00元的处罚，并责令停工整改。

2014年11月3日，州住建局安监站抽查其工地，发现该项目仍未办理施工许可证，要求监理单位督促建设单位办理施工许可证。2014年12月29日,施工单位顺佰泰建筑公司第一次提交《复工申请书》，未获批准。2015年1月4日，施工单位第二次提交了《复工申请书》，州住建局安监站于2015年1月5日下发《建设行政复工通知书》（州住建复字〔2015〕第0201号），同意复工。从2015年1月14日至事故发生，顺佰泰建筑公司未按照州住建局安监站要求编制高支模专项施工方案和组织专家论证。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生时间

 2015年2月9日下午14时许。

(二)事故发生地点

文山市三角塘片区文山州职教园区内（距主城区有5公里），文山州职教园区学生活动中心项目工地施工现场。

(三)事故发生的经过

2015年1月20日上午，施工单位（顺佰泰建筑公司）在该工程项目部召开例会，其法人张廷合、施工员谭廷龙、现场监理员胡仁再、施工员刘海波、安全员张奇、木工组组长徐定江、架子班组组长况世海等人参加了会议。会议对“学生活动中心”22.5米层梁板施工进行安排布置，并就安全生产工作进行强调。架子班组组长况世海按照会议安排，在没有高支模专项方案及专家论证的情况下，于1月26日下午组织20人左右开始搭设模板支架，2月3日模板支架搭设完毕，2月3日至2月9日上午一直在对模板支架进行加固。2月4日，施工员谭廷龙在项目部告诉木工班组组长徐定江：“模板支撑体系已搭设完毕，可以开始架设模板”。2月4日，木工班组组长徐定江组织20人左右开始搭设模板；2月7日，模板搭设完毕。2月5日，钢筋班组组长陈学为组织30人左右开始绑扎钢筋；2月8日，钢筋绑扎结束。2月8日上午8:00左右，施工员谭廷龙在施工项目部告诉泥工班组组长李士锋：“明天可以浇灌，准备好人”。

 2月9日，浇灌的人员到现场后发现模板支架尚未加固完毕，所有浇灌的人员在现场等待浇灌，也因此推迟了浇灌时间，10:00左右模板支架加固完成（但按规定应组织各方专家、技术人员检查验收）。11:30左右开始浇灌混凝土，施工员谭廷龙、泥工组刘用泽在板面上指挥浇灌，浇灌混凝土一车（约10立方）,浇筑部位：⑤/D轴、⑤/B轴、⑤/C轴3根柱子。12:00左右工人开始吃饭，12:40左右继续浇灌混凝土。此时，板面上共有12人，分别是钢筋工陈学萍，泥工钱能芬、宋加磊、徐天其、张洪珍、王仕彩、宋金安、刘用泽、王大粉、高成文、袁洪庆和混凝土信号指挥工白弦。板面下有2人，分别是架子工张国能、程有如。13:30左右，施工员谭廷龙到板面上指挥浇灌，此时板面上共有13人，板下有2人。浇筑的方向是从东向西，先浇筑2根柱子，然后梁、板一起浇灌。14:00左右，混凝土浇筑到总方量的2/3左右时，突然发生坍塌，坍塌为脆性瞬间倒塌，共造成8人死亡(其中，7人现场救出时已死亡，1人送往医院救治无效死亡)，7人受伤。

(四)事故报告和救援处置情况

州住建局安监站工作人员接到监理公司监理工程师陆元达的事故报告后，立即向州住建局分管领导和主要领导、州教育局、州职教工委、州教投公司报告；州职教工委又及时向州委、州政府、州安监局、文山市市委、市政府报告；州住建局分别向州人民政府、云南省住房和城乡建设厅安全监督站站长、质量安全处处长报告。

事故发生后，文山州委、州政府高度重视，迅速启动州级安全生产事故处置应急预案。州委书记纳杰、州长黄文武立即作出重要批示：要求尽一切力量抢救被困人员，最大限度减少人员伤亡。州委常委、常务副州长张秀兰在出差途中闻讯后立即返回率安监、公安、消防、交通、卫生、住建等有关部门负责人和救援队员第一时间到达事故现场组织指挥救援工作，并及时成立了由州委常委、常务副州长张秀兰任组长，州委常委、文山市委书记李云龙、文山市市长李成明任副组长，州住建、教育、安监、公安、卫生、职教工委、消防、文山电力公司、教投公司等有关部门主要负责人及文山市委、市人民政府有关领导为成员的文山州职教园区学生活动中心“2.09”建筑施工坍塌事故救援指挥部，下设现场救援组、医疗救护组、秩序维稳组、善后处理组、宣传报道组、事故调查组，并调集州消防支队、专业搜救队伍和建筑专业人员500余人参与救援工作。

随后，州委副书记、州长黄文武、州委副书记黎家松等领导赶赴现场指挥救援工作，加强和充实了救援指挥部领导力量，由州委副书记、州长黄文武任组长，州委副书记黎家松、州委常委、常务副州长张秀兰、州委常委、州委秘书长李洁、州委常委、文山市委书记李云龙、副州长李春林、文山市市长李成明任副组长。

省委、省政府高度关注事故救援工作，省委书记李纪恒、省长陈豪、副省长高峰、丁绍祥、刘慧晏等领导分别作出重要批示指示：要求把抢救人的生命放在第一位，采取科学有效方法全力实施救援工作，要求查清事故原因，严处责任人，妥善处理善后事宜，做好死伤者家属思想稳定工作，确保社会和谐稳定。国家住建部、安监总局派专家到现场指导搜救和事故调查工作，省住建厅副厅长周鸿、省安监局副局长蔡继发等相关领导及处室负责人及时赶到现场指导事故搜救和调查工作。

经过17个小时的奋力搜救，截止2015年2月10日7时36分，救援工作全部结束，现场救出15人，其中：8人遇难，7人受伤。2015年2月10日13:40分，昆明医科大学第一附属医院重症医学科杨吉林主任、肾内科李艳锋主任两位专家到达州医院，现场参与会诊并制定和完善救治方案。市政府从市医院抽调7名医务人员进驻州医院，与伤员实行一对一服务，每日参与州医院医生查房、交接班，配合州医院医生开展医疗救援。

(五)事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况

1．人员伤亡情况：此事故造成8人死亡，7人受伤（详见附件2）。

2．直接经济损失情况：此事故造成直接经济损失约1154.68万元。

3．善后处理情况：事故发生后，事故调查组认真按照州委、州人民政府领导的指示精神，州、市两级人社、公安、住建、安监、工会、街道办等部门，协同事故单位积极妥善处理善后事宜。在各方的协同配合下，2015年2月15日死亡人员善后处置结束，事故发生单位依法依规进行了赔偿，死亡人员王仕彩、宋金安、刘用泽，王大粉、高成文、袁洪庆、程有如、张国能8名遗体已火化。至3月30日受伤员人员谭廷龙、徐天其2人已出院，张洪珍、宋加磊、陈学萍、钱能芬、白弦5人正在治疗中。

三、事故发生原因及性质

根据专家组的结论，结合事故调查组调查掌握的情况分析事故原因如下：

(一)直接原因

本次坍塌事故的直接原因是：支撑架架体搭设不规范，架体构造存在严重缺陷；支撑架的强度、稳定性等未经计算验证；支撑架安装存在违规现象（施工方案未经论证，施工成果未经验收）；钢管、托撑存在质量问题；混凝土构件浇筑顺序、浇筑方式存在错误等，导致支撑架局部荷载过大、受力偏心，浇筑区域的支撑架出现强度、稳定性破坏，从而引发支撑架整体坍塌。

(二)间接原因

1.顺佰泰建筑公司（项目施工单位），在该工程项目施工管理过程中：违反基本建设程序，未按照国家相关法律法规办理合法施工手续，即先行开工建设；无视和拒绝执行建设行政主管部门和监理单位的下发的停工指令通知，企业相关负责人多次视施工事故隐患于不顾，盲目组织工人冒险施工；违反住建部建质〔2009〕87号文关于印发《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》通知的第九条规定，未编制危险性较大分部分项工程施工专项方案，未组织专家论证，擅自组织高支模施工；违反《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》通知第3.3条规定，高支模等危险性较大分项工程模板搭建结束后，未经相关方工程技术人员验收签字，即组织进行后续工序的施工；违反住建部建质〔2009〕 254号文关于印发《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》的通知第4.4.2条规定，浇筑混凝土时，框架柱与梁、板一起浇筑，框架柱混凝土未达到相应强度，不能提供有效的侧向支撑；安全生产主体责任不落实，未建立危险性较大分部分项工程安全管理制度，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，没有开展 “三级”安全教育培训，管理人员和从业人员的安全意识淡薄，管理人员违章、违规指挥，从业人员冒险作业。

2.永通房地产公司（项目业主单位），企业安全管理机构不健全，主体责任不落实，未认真履行项目建设业主方安全监管职责，安全管理不到位。

3.云南监协监理公司（监理单位），在实施监理的过程中，发现施工单位未按规定进行高支模施工专项方案论证，未对高大模板搭建工程进行验收签字，虽对施工单位下发停工指令，但施工单位拒不停止施工，监理单位未采取有效措施进一步制止其施工，也未及时向当地建设行政主管部门（州住建局）报告。

4.州教投公司（项目建设管理单位），安全管理不到位，未认真督促永通房地产公司履行项目建设业主方的安全监管职责，未有效制止施工单位（顺佰泰建筑公司）违规违章施工。

5.州住建局(建设项目行政监管部门)，在该项目施工监管过程中，安监站虽然进行了7次检查，对项目业主和施工单位违法违规施工下发了两次停工通知书并实施了行政处罚。但是，顺佰泰建筑公司仍然没有停工整改，屡次拒绝执行安全监管停工指令通知违法违规组织施工，州住建局未采取有效措施制止其违法施工行为。

(三)事故性质　

此事故属较大生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

(一)建议依法给予经济处罚的事故责任单位（4个）

1.顺佰泰建筑公司（项目施工单位），在该工程项目施工管理过程中：违反住建部建质〔2009〕87号文关于印发《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的通知第九条规定，未编制危险性较大分部分项工程施工专项方案，未组织专家论证，擅自组织高支模施工；违反《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》通知第3.3条规定，高支模等危险性较大分项工程模板搭建结束后，未经相关方工程技术人员验收签字，即组织进行后续工序的施工；违反住建部建质〔2009〕 254号文关于印发《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》的通知第4.4.2条规定，浇筑混凝土时，框架柱与梁、板一起浇筑，框架柱混凝土未达到相应强度，不能提供有效的侧向支撑；用于搭建高支模的钢管、托撑是顺佰泰建筑公司自购自用材料，未经有关机构检测检验；安全生产主体责任不落实，未建立危险性较大分部分项工程安全管理制度，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，没有开展 “三级”安全教育培训，管理人员违规违章指挥，从业人员冒险作业。对此次事故的发生负有主要责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对该公司依法给予90万元人民币的罚款。建议上报相关资质证照颁发管理机关依法撤销企业安全生产许可证、企业资质证书。　

2.云南监协监理公司（项目施工监理单位），履行安全生产监理职责不力，在实施监理的过程中，发现顺佰泰建筑公司未按规定编制危险性较大的高支模专项施工方案，未组织专家论证即进行高支模搭建施工制止不力；危险性较大的高支模工程搭建结束，未组织相关技术人员和专家验收签字；虽对顺佰泰公司下发停工指令，但顺佰泰公司拒不停止施工，监理单位未及时向建设行政主管部门报告，未采取进一步措施落实监理意见等，对此事故负有直接监管责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对该公司依法给予60万元人民币的罚款。建议住建主管部门依法对监协监理公司及负责人刘波、总监理工程师普学金、监理员胡仁再三人相关资质进行降级处理。　

3.永通房地产公司（项目建设单位），履行安全管理职责不到位，安全监督检查不落实，安全生产规章制度不健全；未督促顺佰泰建筑公司依法依规履行安全施工管理职责；顺佰泰公司无视建设行政主管部门和监理单位下发的停工通知要求,违规违章擅自组织浇灌混凝土，永通公司未及时采取有效措施制止其违规违章施工行为等，对此次事故的发生负有重要管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对该公司依法给予80万元人民币的罚款。

4.州教投公司（项目建设管理单位），安全监督检查不到位，未认真督促永通房地产公司履行建设方的安全管理职责；对顺佰泰建筑公司无视建设行政主管部门和监理单位下发的停工通知要求，未按规定编制高支模施工专项方案，擅自进行高支模工程施工制止不力；危险性较大的高支模工程搭建结束，未组织相关技术人员和专家验收签字，拒不执行监理停工指令，违规违章擅自组织浇灌混凝土，未及时向当地建设行政主管部门报告，未及时采取有效制止施工等，对此次事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，对该公司依法给予50万元人民币的罚款。

(二)建议依法追究刑事责任的人员（5人）

1. 张廷合，男，顺佰泰建筑公司法人代表，该公司安全生产第一责任人，没有认真履行安全生产第一责任人的职责，未严格按照国家法律法规及技术规范的要求组织施工，在明知高支模专项施工方案未经专家论证通过、监理未签字同意、存在事故隐患的情况下，擅自决定对学生活动中心舞台屋面板进行浇筑，并且不在施工现场，又未安排领导带班，对此次事故的发生负有主要领导责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依照刑法的规定追究刑事责任；建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十三条的规定，对其处4万元罚款。

2. 张怀龙，男，顺佰泰建筑公司项目经理，在该工程项目施工管理过程中，没有认真履行安全管理职责，无视建设行政主管部门和监理单位下发的停工通知要求, 未严格按照国家法律法规及技术规范的要求组织施工，在知道高支模专项施工方案未经专家论证通过、监理未签字同意、存在事故隐患的情况下，擅离工作岗位，任由下属人员违规违章擅自进行混凝土浇灌，对此次事故的发生负有直接领导责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依照刑法的规定追究刑事责任。　

3. 胡清玻，男，顺佰泰建筑公司技术负责人，在该工程项目施工过程中，未履行技术负责人的安全管理职责，未严格按照国家法律法规及技术规范的要求编制专项施工方案，明知自己编制的高支模专项施工方案未经专家论证通过、存在事故隐患的情况下，未制止项目施工。对此次事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依照刑法的规定追究刑事责任。　

4. 谭廷龙，男，顺佰泰建筑公司人员，该项目施工管理人员（施工员），在文山州职教园区学生活动中心建设项目施工管理过程中，未认真落实安全生产责任制度和安全教育培训制度，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，无视建设行政主管部门和监理单位下发的停工通知要求，在知道高支模专项施工方案未经专家论证通过、监理未签字同意、存在事故隐患的情况下，没有采取有效措施阻止施工行为，反而执行错误的施工决定，违规违章指挥混凝土浇灌作业，对此次事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依照刑法的规定追究刑事责任。

5. 张奇，男，顺佰泰建筑公司安全员，该项目施工专职安全员，在该项目施工管理过程中，履行安全员职责不到位，无视建设行政主管部门和监理单位的下发的停工通知要求, 在知道高支模专项施工方案未经专家论证通过、监理未签字同意、存在事故隐患的情况下，没有采取有效措施阻止违规施工行为，没有尽到安全员的职责，对此次事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依照刑法的规定追究刑事责任。　

(三)建议给予经济处罚的事故责任人（9人）

1. 张怀林（男，现年41岁，永通房地产公司总经理），在该工程建设项目管理过程中，未认真履行建设业主方的安全管理职责和本公司安全生产第一责任人的职责，未建立健全安全生产管理机构和制度，对已有的安全生产规章制度执行不力；未督促项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度，未督促项目施工单位加强安全管理，及时消除事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十三条的规定，对其处4万元罚款。

2．刘家旺（男，现年42岁，永通房地产公司副总经理），在该工程建设项目管理过程中，未认真履行建设业主方的安全管理职责和本公司安全生产职责，未建立健全安全生产管理机构和制度，对已有的安全生产规章制度执行不力；未督促项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度，未督促项目施工单位加强安全管理，及时消除事故隐患，对事故发生负有直接领导责任。建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，对其处2万元罚款。

3．张廷单（男，现年54岁，顺佰泰建筑公司项目副经理），在该项目施工管理过程中，未对施工队的安全生产工作进行统一协调、管理，未督促项目施工队落实安全生产责任制度和安全教育培训制度，对已有的安全生产规章制度执行不力，对事故发生负有领导责任。建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，对其处2万元罚款。

4．刘 波（男，现年49岁，监协监理公司文山分公司负责人），对该项目施工监理工作统一协调、管理不到位，未督促该项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度，未督促监理指令和通知的有效落实，对事故发生负有重要领导责任。建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十三条的规定，对其处3万元罚款。

5．普学金（男，现年43岁，监协监理公司文山分公司安全总监），在该项目施工监理过程中，未认真按照法律法规和工程建设规范实施监理，未督促项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度，发现无高支模专项施工方案及论证，对施工单位下发工程暂停令，但施工单位拒绝停止施工，未按规定及时向建设行政主管部门报告，对事故发生负有主要领导责任。建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，对其处2万元罚款。

6．胡仁再（男，现年45岁，监协监理公司文山分公司安全监理员），该项目现场安全监理员，在项目施工监理过程中，未认真履行安全生产监理职责，发现无高支模专项施工方案论证，对施工单位下发停工令，但施工单位拒不停止施工，未及时向公司领导和建设行政主管部门报告，采取进一步措施制止施工，对事故发生负有直接管理责任。建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，对其处2万元罚款。

7．李士锋（男，现年47岁，顺佰泰建筑公司项目泥工班组组长），在该项目施工浇灌过程中，未按混凝土浇灌顺序施工，未对泥工班人员进行安全教育培训，未向从业人员告知作业场所的危险因素和应急逃生知识，对事故发生负有连带责任。建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，对其处0.5万元罚款。

8．况世海（男，现年29岁，顺佰泰建筑公司项目架子工班组组长），在该项目施工过程中，未按高支模相关技术要求施工，未对架子工施工队人员进行安全教育培训，未告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素，对事故发生负有连带责任。建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，对其处0.5万元罚款。

9．徐定江（男，现年35岁，顺佰泰建筑公司项目木工班组组长），在该项目施工过程中，未对木工班施工队人员进行安全教育培训，未告知工人作业场所和工作岗位存在的危险因素及逃生知识，对事故发生负有连带责任。建议州安监部门依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，对其处0.5万元罚款。

(四)建议给予政纪处分的事故责任人（6人）

1.李安伟（男，彝族，现年41岁，州住建局副局长，分管安全生产工作），在该工程项目施工监督管理过程中，组织进行了7次安全检查，并召开专题会议两次，在查处未办证先施工的违法过程中，下发了《建设行政责令停工通知书》两次、《州住建局行政处罚决定书》2份，分别对永通房地产公司和顺佰泰建筑公司进行了行政处罚，并责令停工整改。但在该项目施工单位拒不执行停工指令，没有停工的情况下，处罚力度不够，未采取有效措施制止其违法施工行为。对事故的发生负有主要领导责任。建议按干部管理权限给予行政记大过处分。

2.侬存江（男，壮族，现年49岁，州住建局安监站站长），在该项目施工监管过程中，带领安监站工作人员进行了7次安全检查，但后续措施、监督管理不力，在该项目施工单位拒不执行停工指令，没有停工的情况下，未采取有效措施制止其违法施工行为，未及时将其违法行为列入重点整治对象，上报政府及有关部门，对事故的发生负有直接监管责任。建议按管理权限给予记大过处分。

3.周勇成（男，汉族，现年25岁，州住建局安监站管理人员），该建设项目片区安全管理人员，在项目施工监管过程中，督促施工单位停止违法施工行为的措施不力，跟踪监管不到位，对事故的发生负有直接责任。建议按管理权限给予记大过处分。

4.胥仁政（男，蒙古族，现年38岁，州教投公司总经理），在该项目施工管理过程中，未认真督促永通房地产开发公司履行建设方的安全管理职责，监管指导不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议按干部管理权限给予行政记大过处分。

5 .王建忠（男，汉族，现年42岁，州教投公司副总经理），该项目的主要协调负责人，未加强对施工现场的协调和管理，未认真督促永通房地产开发公司履行建设方安全管理职责，跟踪监管不到位，措施不力，对事故的发生负有监管不力的直接领导责任。建议按管理权限给予记大过处分。

6.贺承龙（男，汉族，现年27岁，州教投公司技术员，公司负责该建设项目经理），在该项目管理过程中，未认真履行安全生产监管职责，收到了监理方下发停工令，但施工单位拒不停止施工， 2月9日上午事故发生前到过正在浇灌混凝土现场，未采取积极有效的措施制止施工，对事故的发生负有直接管理责任。建议按管理权限给予记大过处分。

（五）建议给予州住建局、州教投公司通报批评的问责，责成州住建局局长杨秀德、州教投公司董事长蔡咏刚向州人民政府作出书面检查。

五、事故教训和防范措施

(一)事故教训

文山州职教园区学生活动中心在建工程“2?09”坍塌事故给人民群众的生命财产造成重大损失，这起事故的发生暴露出我州建筑施工领域安全管理的许多突出问题。主要表现是：企业安全生产主体责任不落实；违反基本建设程序和施工技术规范；拒绝执行建设行政主管部门和工程监理单位的停工指令、违规违章指挥、盲目冒险蛮干；施工企业专业技术人员素质差、缺乏责任心和安全职业道德；施工现场安全管理混乱；相关监督管理部门和单位的监督管理措施落实不力等问题。

(二)防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，强化重点行业、重点领域安全生产管理，防止各类生产安全事故再次发生。提出如下整改措施：

1.加大执法力度，坚决打击非法违法生产经营行为。

各级、各有关部门要深刻认识到非法违法生产经营（建设）行为的严重危害性，要进一步深化“打非治违”专项行动，加大执法力度，对无规划、无资质、无上岗证、无报建、超资质、无安全措施保障的非法违法行为进行严厉打击治理。对不依法履行法定基本建设程序、不按规定编制专项施工方案和设计、不按规定组织专家论证，施工现场关键岗位人员不到岗履职等非法违法生产经营（建设）项目，一律责令停工整改；不依法接受质量安全监督、无视和拒绝监督管理执法指令，违法违规组织生产经营（建筑施工）活动的有关企业和责任人，一律依法依规按上限处罚；对违法生产经营，屡教不改的相关部门要报请州人民政府挂牌督办，重点整治，直至关停取缔；对屡禁不止、情节恶劣，触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。

2.加强安全生产管理，坚决整治违规违章指挥行为。

各有关部门和经营生产单位要加强组织领导，强化施工现场安全管理，督促企业严格执行国家有关法律法规、技术规范、落实施工安全措施，认真排查治理施工中存在的问题和隐患，严格执行领导带班制度，确保安全生产监管指令落实到位，坚决打击和治理违章指挥、违规作业行为，积极防范各类事故的发生。

3.严格隐患排查治理，坚决彻底整改事故隐患。

各有关部门和经营生产单位要进一步加强安全生产隐患排查治理工作，加大对建筑起重机械、模板支撑系统（含操作架）、脚手架、深基坑与高切坡等重大危险源的监管，及时消除事故隐患，严防坍塌、高坠、触电、机械伤害、火灾、中毒等群死群伤事故发生。对存在重大危险源和隐患、现场关键岗位人员（含分包单位人员）不到岗履职、无方案或不按方案组织生产经营建设施工的，要坚决责令停工整改；对使用不合格产品或未经检测检验的设施设备，要坚决清理出工地停止使用；对危险工序、工段、工程，施工单位要制定专项施工方案和安全措施，并安排施工技术人员、监理人员、专职安全员加强现场监控检测和技术指导，确保安全生产。对排查治理隐患不及时、不彻底的，要依法从严及时处罚，对因此造成事故的要严格追究法律责任。

4.强化行政执法监督，落实企业安全生产主体责任。

各级各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任和“三个必须”的要求，深刻吸取“2?09”事故教训，认真分析建筑施工领域和重点行业领域的安全生产形势，查找存在的问题和隐患，加强许可准入管理，强化行政执法监督检查，采取有力措施，确保企业安全生产主体责任落实到位，确保全州安全生产形势的持续稳定好转。

5.加强安全教育培训，进一步提高各级各类人员的技术水平和安全意识。

此事故充分暴露出重点建设项目施工管理中，施工企业专业技术人员履职不到位、素质差、缺乏安全职业道德等问题。各级、各相关部门要严格资格审查和监督管理，切实把好企业资质、专业技术人员资质和特种人员的资质关。要进一步加强企业负责人、安全管理人员、专业技术人员、特种作业人员和从业人员的安全培训，确保各类从业人员特别是企业负责人、安全生产管理人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范，掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能，真正提高安全生产管理和操作水平。

6.加强警示教育，推动建筑施工安全管理规范化制度化建设。

施工单位拒不执行行政主管部门和项目监理单位的《停工整改指令》，盲目组织施工是本次坍塌事故发生的直接原因，相关部门（单位）安全监管措施不力是导致事故发生的间接原因，“2?09”坍塌事故是一起非常典型的事故案例，建议以此次安全生产责任事故作为警示教育素材，对全州建筑行业进行一次质量、安全大排查、大整治、大教育，强调依法依规施工的重要性，讲透不作为、乱作为的危害性，使有关部门和单位各司其职，不闯红灯、不破底线，使建设单位安全责任相关管理人员紧绷安全生产这根弦，避免质量、安全生产事故的发生，以推动文山建筑业施工质量、安全管理工作上一个新台阶。　

文山州职教园区学生活动中心在建工程

“2?09”坍塌事故调查组

2015年3月25日